7개 질병군 관련 Q & A

7개 질병군 관련 Q & A
1.제도 일반내용
Q1.타 법령(산재, 자보 등)으로 입원진료 중 질병군 진료가 발생한 경우 요양급여비용 산정은 어떻게 하나요?
A1타 법령(산재, 자보 등)으로 입원진료 중 질병군 진료가 발생한 경우에는 행위별 수가를 적용하여 청구합니다.

Q2 요양급여비용 열외군은 무엇인가요?
A2질병군 대상 진료 중 진료비가 예외적으로 많이 발생한 경우 이에 대한 추가보상을 하기위한 제도로,
질병군으로 산정한 요양급여비용총액이 행위별로 산정한 액보다 적고 그 차액이 100만원을 초과하는
경우 초과금액을 추가로 지급합니다.
* 열외군 보상금액 = {(행위별 총진료비-DRG 포괄수가총액) - 100만원}
예) DRG 수가로 계산한 총금액 : 100만원, 행위별로 계산한 금액 : 400만원 (200만원을 추가로 지급)
요양급여 청구금액 : 300만원

Q3요양급여비용 열외군 환자인 경우 행위별 진료비를 산정하는 방법은 무엇인가요?
A3
가)행위별수가제의 100/100 본인 부담 및 비급여 사항을 포함하되,질병군에서 환자에게 별도 징수가 가능하도록 정한 이송처치료,PCA(통증자가조절법)와 비급여대상은 제외
나)행위는 상대가치점수표에서 정한 기준에 의해 산정
다)약제 및 치료재료는 약제급여목록 및 급여상한금액표 또는 치료 재료급여비용 .비급여목록 및 급여상한금액표의 상한금액을 초과하지 않는 범위 내에서 실구입가로 산정
라)질병군의 급여범위에 해당되나 행위별에서의 비급여 대상에 해당하는 행위는 해당요양기관의 관행수가를 적용하여 산정하고,약제 및 치료재료는 실구입가로 산정
⇒ 위 가~라 에 의거 계산된 금액을 행위별 총 진료비란에 기재

Q4 2012.7월 이후 추가된 심사불능 코드는 무엇인가요?
A4‘12.7월부터 7개 질병군 포괄수가 요양급여비용 청구시 행위별명세서, 의료의질 점검표, 입원 시 상병 등을 기재하여야 합니다.
65-10 행위별 진료내역 기재누락
65-11 야간 및 공휴가산의 수술일과 시간 기재누락
65-12 입원시 상병유무 기재누락
65-13 행위·질병군 분리청구건의 6일 초과여부
65-14 의료의 질 점검 기재 여부

Q5 기타진단 부여기준은 무엇인가요?
A5 기타진단은 입원기간 중 발생했거나 입원당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로서 임상적 평가, 치료적 요법,진단적 처치, 재원기간 연장, 간호 및 관찰의 증가 측면에서 환자진료에 영향을 준 주진단 이외의 추가진단을 의미하며,확진된 경우 부여하고 이번 입원과 관련이 없는 이전 병태, 비정상적인 검사결과 등은 기타진단으로 부여하지 않습니다
 (별표8. 진단의 정의 및 분류기호 부여기준).
또한, 심사지침 「진단분류기호 부여기준(2012.7.1)」에서 정한 일부 특정 진단명에 대하여는 해당 진단명의 조건도 함께 충족하여야 합니다.
(예시) 분만전 Hct 37.9%, 제왕절개분만 후 Hct 34.0% 로 10% 이상 Hct감소한 경우이나 환자의 심신상태 등이 양호하여 특별한 처치.치료를 필요로 하지 않는 경우 O72 분만 후 출혈을 기타진단으로 코딩함은 오류임(복지부고시 「기타진단부여기준(별표8)」에 맞지 않음)

2. 가산관련
Q6 통증자가조절법 (PCA)에 대하여 야간· 공휴 시술 가산을 적용할 수 있나요?
A6 100/100 본인부담항목인 통증자가조절법(PCA)은 환자에게 다른 통증관리방법(근육주사, 경구투여 등)과 PCA에 대해서충분한 설명을 하고 환자가 동의한 경우에 실시하고 있어 응급진료에 인정하는 공휴 또는 야간가산을 적용하지 아니합니다.
* 관련근거: 급여65720-1787(‘02.12.18)

Q7 동시에 시행한 2가지 수술이 모두 외과전문의 가산이 적용되는 경우에는 어떻게 청구 하나요?
A7 외과전문의 가산이 적용되는 수술을 2항목 이상 시행한 경우 주수술 30% 금액과 부수술 15% 금액에 요양기관 종별   가산까지 계산하여 특정내역(MT007)에 각각 입력합니다.

3. 청구방법
Q8 질병군 입원진료기간 중 질병군 수술에 따른 출혈이 발생하여 18시 이후 에 응급으로 bleeding control을 시행한 경우 해당 질병군의 야간.공휴 소정점수를 추가 산정할 수 있나요?
A8 “18~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 질병군 대상 수술을 행한 경우” 해당질병군의 야간.공휴 소정점수를 추가 산정할 수 있으므로,질병군 수술에 따른 합병증으로 출혈이 발생하여 야간에 응급으로 bleeding control을 시행한 경우는 야간.공휴 소정점수 추가산정에 해당되지 않습니다.

Q9 자연분만과 제왕절개분만으로 분만방법을 달리하여 쌍둥이를 출산한 경우 어떻게 청구하나요?
A9 전체 진료내역을 행위별수가제로 청구합니다 (자연분만과 제왕절개분만은 본인부담률이 다르므로 수진자의 본인부담을 정확히 산출하기 위함).

Q10 제왕절개분만의 질병군 (DRG) 요양급여비용 청구 시 신생아진료비용은 어떻게 청구하나요?
A10 제왕절개분만의 질병군(DRG) 요양급여비용 청구와 별도로 신생아 진료비용은 행위별 청구대상입니다. (2010년 7월부터 적용)

Q11 차상위 본인부담경감대상자가 질병군(DRG) 적용 대상기관에서 수정체수술을 받고 6시간미만 관찰 후 당일 귀가한 경우 어떻게 청구하나요?
A11 차상위 본인부담경감대상자가 수정체수술(단안 또는 양안, 소절개 또는 대절개), 기타항문수술,
서혜및대퇴부탈장수술(장관절제미동반, 단측 또는 양측), 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부탈장수술(장관절제미동반, 단측 또는 양측)을 받고 6시간미만 관찰 후 당일 귀가한 경우 행위별 외래로 청구합니다.

Q12 질병군 진료기간 중 수혈을 실시한 환자가 헌혈증을 제시한 경우 어떻게 청구하나요?
A12 질병군 진료기간 중 수혈을 실시한 경우 질병군 상대가치점수는 수혈비용 등을 포함하여 산출된 것이므로 환자에게 별도로 수혈비용을 부담시킬 수 없습니다. 또한, 「헌혈증서 소지자의 수혈비용에 대한 본인부담 산정방법」(보건복지부 급여 65720-1898호, 2001.12.29) 에 따라 질병군별 포괄수가제에서도 질병군에 대한 본인부담액에서 헌혈증서에 따른 대한적십자사의 보상금액을 공제 후 환자에게 징수하고 행위별청구와 동일하게 수혈비용을 대한적십자사총재에게 청구합니다.

Q13 질병군 진료기간 중 질병군 수술과 전혀 다른 상병에 대해 협진시, 다른상병에 대한 진료비용은 어떻게 청구하나요?
A13 질병군(DRG) 포괄수가에는 동반상병 및 합병증 진료에 대한 비용이 포함되어 있습니다.
다만, 동반상병 및 합병증 진료에 따른 자원소모 등을 고려하여 기타진단을 부여원칙에 따라 코딩하는 경우
진단명에 따라 중증도 분류가 다르게 적용될 수 있으며 질병군 요양급여비용도 달라집니다.

Q14 질병군 진료기간 후 재입원하여 불가피하게 재수술이 필요한 경우 어떻게 청구하나요?
A14 동일 환자에 대한 수술을 끝마친 후 동일 상병 또는 그 합병증 원인으로 재입원하여 재수술한 경우 질병코딩 지침에 따라 주진단은 T81_(달리 분류되지 않은 처치의 합병증)로 부여합니다. (행위별 청구대상)

Q15 양쪽 사타구니 탈장으로 장관절제 동반 수술과 장관절제 미동반 수술을 양쪽부위에 각각 실시한 경우 어떻게 청구하나요?
A15 질병군 포괄수가제에서 동시수술은 「질병군범주 우선순위(별표7)」에 따라 질병군 대상 수술보다 높은 범주(순위)에 열거된 시술을 함께 행한 경우 질병군 적용에서 제외됩니다.따라서, 질병군 포괄수가 대상인 서혜 및 대퇴부탈장수술(장관절제미동반)과 질병군 포괄수가 비대상인 서혜 및 대퇴부탈장수술(장관절제 동반)을 동시에 실시한 경우 서혜 및 대퇴부탈장수술(장관절제동반)이 상위에 해당되므로 질병군 적용에서 제외됩니다 (행위별청구 대상임).

Q16 자궁내 태아사망으로 유도분만을 시도하다가 여의치 않아 제왕절개를 실시한 경우 어떻게 청구하나요?
A16 자궁내 태아사망으로 유도분만을 시도하였으나 여의치 않아 제왕절개를 실시한 경우 제왕절개분만 질병군에 해당되어 포괄수가(DRG)대상이며 주진단은 아래와 같습니다
구분                                                                            /주진단
임신 22주 이상 태아사망이 발생하여 사산아를 분만한 경우   / O364 자궁내 태아사망의 산모관리
임신 22주 미만 태아사망이 발생하여 사산아를 분만한 경우   / O021 계류유산

Q17 질병군 포괄수가의 건강보험 100분의100(전액본인부담) 항목은 무엇이있나요?
A17 통증자가조절법(PCA), 이송처치료와 국민건강보험 시행규칙 제 10조의 별표5호 제1목 가목의 수급절차위반,  급여제한, 급여정지, 학교폭력중 학생간 폭행에 의한 경우에의 진료비는 본인이 부담합니다.

4. 별도산정 가능여부
Q18 질병군 진료기간 중 수면내시경검사를 실시한 경우, 환자에게 별도 부담이 가능한가요?
A18 수면내시경검사는 요양기관에서 제출한 자료에 근거하여 포괄수가에 발생빈도 만큼 포함하여 산출하였으므로 질병군 급여상대가치점수에 포함되어 환자에게 별도로 부담시킬 수 없습니다.

Q19 질병군 포괄수가에서 환자에게 별도로 받을 수 있는 비급여 항목은 무엇이 있나요?
A19 상급병실료차액, 선택진료료, 미용목적의 수술등이 비급여 대상에 해당하며, 보건복지부장관이 비급여대상으로 정하여 고시하는 행위 및 치료재료가 있습니다.

Q20 「고주파 자궁근종용해술」시 사용하는 고주파전극을 별도로 산정할 수 있나요?
A20 「고주파 자궁근종용해술」은 질병군대상 시술항목이며 N043(복강경을 이용한 기타자궁 및 자궁부속기수술) 질병군으로 결정됩니다. 또한, 「고주파 자궁근종용해술」시 사용하는 고주파전극은 장관이고시하는 비급여 치료재료항목이 아니며, 요양기관에서 제출한 자료 를 근거로 발생빈도 만큼 포함하여 포괄수가를 산출한 것으로 별도 산정할 수 없습니다.

Q21 질식분만 전 통증조절 목적으로 “무통분만 경막외 마취”를 실시하였으나,질식분만에 실패하여 제왕절개분만을 실시한 경우 “무통분만 경막외 마취”비용을 환자에게 별도 부담이 가능한가요?
A21 질식분만 전 통증조절 목적으로 “무통분만 경막외마취”를 실시하였으나, 질식분만에 실패하여 제왕절개분만을 실시한 경우 질병군 급여상대가치점수는 “무통분만 경막외마취” 비용 등을 포함하여 산출된 것이므로 환자에게 별도로 “무통분만 경막외마취” 비용을 부담시킬 수 없습니다.
다만, 포괄수가제에서도 경막외 마취를 통해서 무통분만을 시도하다가 실패하여 제왕절개분만을 시행한 후,
 이에 따른 수술 후 통증 관리를 위해 이미 가지고 있는 경막외 마취 카테터를 유지하고 통증자가조절법(PCA)을 시행한 경우 수기료(바22나(3)(나)LA227) 및 약제 재충전시 약제비 등은 100/100본인부담이 가능합니다

Q22 질병군 진료환자가 사망한 경우 사후처치비용은 별도로 산정할 수 있나요?
A22 질병군 진료환자가 사망한 경우 사후처치비용은 건강보험급여대상에서 제외되므로 친권자와 협의하여 의료기관의 처리관행에 따라 처리되어야 합니다. * 관련근거: 급여65720-153호(2001.2.8)

Q23 질병군 대상 진료를 위해 입원 중 환자가 원하여 투여하는 영양제를 별도 산정할 수 있나요?
A23 질병군 포괄수가에는 급여와 비급여 포함(보건복지부 장관 별도고시 제외) 되어 있으며, 질병군 대상으로 입원 진료한 경우에 투여한 영양제(고단위수액제 등)는 수가에 포함되어 있으므로 별도로 산정할 수 없습니다.
다만, 일상생활에 지장이 없는 단순피로 및 권태에 투여한 경우에는 별도 산정 가능합니다.

Q24 질병군(DRG) 입원진료기간 중 MRI 또는 PET촬영을 실시한 경우 별도 산정가능한가요?
A24 복지부 고시 제 2010-75호(2010.9.28) MRI 세부산정기준 및 제2010-31호(2010.5.28) 양전자단층촬영 세부산정기준에 따라 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당하는 경우 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으나, 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 비급여 대상입니다.

Q25 혈전방지용 압박 스타킹, 창상봉합용 액상접착제, 불투명·투명 드레싱재료, 제왕절개시 자궁유착 방지제는 별도산정이 가능한가요?
A25 상기재료는 요양기관에서 제출한자료를 근거로 발생빈도만큼 포괄수가에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없습니다.

5. 기타
Q26 안과에서 유리체절제술만 시행한 경우에도 포괄수가 대상인가요?
A26 각 질병군에 해당하는 수술항목은 별도로 고시되어 있으며 유리체절제술만 시행하는 경우는 행위별 청구대상입니다.

Q27 외과전문의 가산이나 식대의 청구가 누락된 경우에는 어떻게 해야 하나요?
A27 질병군 요양급여비용 청구 명세서를 ‘추가청구’로 작성하여 추가청구하면 됩니다. 단, 요양급여비용 청구의 소멸시효는 3년입니다.

Q28 등록암환자(중증질환 산정특례 대상)가 암과 관련 없는 질환으로 DRG수술을 시행한 경우 산정특례 대상이 되나요?
A28 등록 암환자가 해당상병(C00~C97 등)과 관련 없는 질환으로 DRG수술을 시행한 경우는 본인부담 산정특례가 적용되지 않습니다.

※「의료의 질 향상을 위한 점검표」중 ‘1.1 수술 전 검사 시행여부 관련
Q29 수술전 검사항목은 무엇인가요?
A29 마취의 종류 및 질병군에 따라 수술전 검사항목이 구분됩니다.
○ 척추마취 및 전신마취의 경우
(A) 7개질병군공통
CBC(일반혈액검사), U/A(요검사), LFT(간기능검사),Electrolyte(전해질검사), Chest PA(흉부방사선촬영), EKG(심전도),BUN(요소질소), Creatinine(크레아티닌),Coagulation(응고검사), ABO/Rh(혈액형검사)
(B) 수정체 수술
Fundoscopy(안저검사), Keratometry(각막곡율측정), Slitlamp exam(세극등검사), Tonometry(안압검사), 점안항생제, 점안소염제, 점안산동제, 인공수정체, 안구길이 측정검사(A-Scan 등)
(C) 편도 및 아데노이드 수술
중이염 동반시 Impedance Audiometry(청력검사)

○ 기타 국소마취의 경우
(D) 수정체 수술
Fundoscopy(안저검사), Keratometry(각막곡율측정), Slitlamp exam(세극등검사), Tonometry(안압검사), 점안항생제, 점안소염제, 점안산동제, 인공수정체, 안구길이 측정검사(A-Scan 등)
(E) 편도 및 아데노이드 수술
CBC(일반혈액검사), EKG(심전도), Coagulation(응고검사) 중이염 동반시 Impedance Audiometry(청력검사)
※ 인공수정체, 인공수정체 도수결정을 위한 안구길이 측정검사(A-Scan 등)는 인공수정체 삽입시에만 해당

Q30 수술 전 검사 일부 항목만 시행했을 경우에도 시행에 표시하면 되나요?
A30 수술전 검사 항목을 모두 시행하였을 경우 시행에 표시하고 수술전 검사항목 중 하나라도 시행하지 아니한 경우에는미시행에 표시합니다.

Q31 입원하여 시행한 수술 전 검사만 해당되나요?
A31 외래에서 시행한 수술 전 검사와 입원하여 시행하는 수술 전 검사 모두 해당됩니다.

 

1. Q&A 찾아보기: 요양기관업무포탈서비스 -> 자료실 -> 질병군포괄수가(DRG)
○ 순번 298번, 275번, 268번, 260번
2. 실무안내책자 찾아보기: 요양기관업무포탈서비스 -> 자료실 -> 질병군포괄수가(DRG)
○ 순번 : 291번 (포괄수가제도 실무관련자료 [2012.7 개정판])

☎ 7개질병군 관련 전화번호 안내
포괄수가관리실
 포괄수가기획부
    -포괄수가제 아카데미 2182-1515, 1520
    -포괄수가 전산 (청구 프로그램 등) 2182-1516, 1517
 포괄수가개발부
    -7개질병군 수가 개발 2182-1525~31
 포괄수가운영1부
    -7개질병군 심사, 모니터링, 기준관리 2182-1558, 60~64 , 2182-1565~71