붙임 2)
【행위별청구 추정건의 요양기관 확인내용】
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수진자 성명 : |
수진자 전화번호 : |
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요양기관명 : |
요양기관기호 : |
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접수번호 : |
명일련 : |
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입원기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일(입원일수 : 일) | |
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▷주증상
▷경과기록(또는 간호기록)
▷주진단 : ▷기타진단 : ▷수술명
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▶ 행위별청구 추정건의 확인결과를 다음 중에서 체크하여 주시기 바랍니다. 1. ( ) 행위별건으로 확인됨 2. ( ) DRG건으로 확인됨 - DRG분류번호 : - 입원일수 : | |
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※ 참고사항 - 질병군(DRG)건으로 확인되어 정산이 필요한 건은 진료기록을 첨부하여 자료와 함께 보내주시기 바랍니다. 행위별건으로 확인된 경우에도 입원기록지를 꼭 첨부 바랍니다. (포괄수가운영부 FAX: 02-6710-5830) - 귀원의 확인 결과가 전산 색출내용과 다를 경우, 이에 대하여 추가자료를 요 청할 수 있음을 알려드립니다. | |
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