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제1부 질병군 급여 일반원칙
1.종합전문요양기관, 종합병원, 병원(요양병원을 포함한다), 의원(보건의료원을 포함한다)인 요양기관이 국민건강보험법 시행령(이하 “영”이라 한다)별표 2 제2호 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제8조제3항의 규정에 의하여 포괄적인 행위가 적용되는 질병군에 대한 입원진료를 하고자 건강보험심사평가원장(이하 “심사평가원장"이라 한다)에게 신청한 경우에 적용한다. 이 경우 신청절차 등 세부사항은 심사평가원장이 별도로 정한다.
2. 가입자 또는 피부양자(이하 “가입자 등”이라한다)가 질병군으로 입원진료를 받은 경우에 적용하되, 입원이 30일을 초과 할 경우 그 초과분은 제1편을 적용한다. 다만, 혈우병환자와 HIV감염자는 질병군 적용에서 제외하며, 차상위 본인부담경감대상자에 대하여는 제3호 나목에 대한 질병군 적용을 제외한다.
3. 제2호 규정에 따른 질병군 입원진료에는 다음의 각 항목을 포함한다.
가. 제2부 각 장에 분류된 질병군으로 응급실․수술실 등에서 수술을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우
나. 제2부 각 장에 분류된 질병군 중 수정체소절개수술 단안, 수정체대절개수술 단안, 수정체소절개수술 양안, 수정체대절개수술 양안, 기타항문및항문주위수술, 서혜및대퇴부탈장수술 편측, 서혜및대퇴부탈장수술 양측 질병군으로 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우
4. 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)는 다음 각목의 행위․약제 및 치료재료를 포함한다.
가.제1편 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수에서 정한 행위급여목록표에 고시된 행위
나.요양급여기준 제8조제2항의 규정에 의하여 고시된 약제 급여 목록 및급여 상한금액표의 약제와 치료재료 급여․비급여 목록 및 급여 상한금액표의 치료재료
다.요양급여기준 별표 2의 비급여대상 중 제6호의 비급여대상을 제외한 행위․약제 및 치료재료
라.국민건강보험법 시행규칙 별표 5의 본인이 요양급여비용의 100분의 100을 부담하는 항목 중 제1호자목에 해당하는 항목을 제외한 행위․약제 및 치료재료
마. 다음 항목중 위 가목 내지 라목에 해당하는 경우
(1) 요양급여기준 별표 1 제1호라목 단서규정에 의하여 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 또는 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설․인력 및 장비를 공동 사용하는 경우 소요되는 행위․약제 및 치료재료
(2)입․퇴원 당일에 발생한 행위․약제 및 치료재료로써 외래진료 및 퇴원약제 등을 포함하되 다음 항목은 제외한다.
㈎ 질병군 입원을 예견하지 못한 상태에서 입원 당일 외래진료를 받은 경우의 원외처방 약제비
㈏ 질병군으로 퇴원 후 질병군과 관계없는 상병으로 퇴원 당일 외래진료를 받은 경우의 원외처방 약제비
㈐ 질병군으로 퇴원 후 질병군 질환과 관계없는 상병으로 퇴원 당일 재입원하는 경우의 요양급여비용
(3)요양기관의 요구에 의하여 가입자 등이 외부에서 직접 구입한 약제 및 치료재료
5. 질병군에 대한 요양급여비용을 산정할 때에는 제2부 각 장에 분류된 질병군 점수를 기준으로 별표 1의 질병군별 점수 산정요령에 의하여 산정된 점수 총합에 국민건강보험법 제42조제3항과 영 제24조제1항에 따른 점수당 단가를 곱하여 10원 미만을 절사한 금액을 요양급여비용 총액으로 산정한다.
이 경우 본문의 규정과 별도로 산정하는 비용이 있는 경우에는 각각의 산정방식에 의하여 산정된 금액을 합산한다.
6. 제5호 본문에 따른 요양급여비용 총액 산정시 적용되는 점수당 단가는 별표 2의 질병군별 행위 및 약제․치료재료 구성비율 중 행위에는 요양급여비용 계약 적용연도의 점수당 단가를, 약제․치료재료에는 적용 전년도 점수당 단가를 각각 곱한 후 합하여 소수점 이하 둘째자리에서 4사5입한 금액으로 한다.
7.제5호에 따라 산정한 요양급여비용의 총액이 영 제24조제1항 내지 제3항 및 요양급여기준(별표 2 제6호를 제외한다)에 의하여 산정한 총액보다 적고 그 차액이 100만원을 초과하는 경우(이 경우를 요양급여비용열외군이라 한다)에는 위 제5호에 따른 금액에 100만원을 초과하는 금액의 100분의 90에 해당하는 금액(10원 미만 절사)을 합한 금액을 요양급여비용 총액으로 산정한다.
8. 영 별표 2 제2호 나목에서 “같은 고시에서 정한 금액”이라 함은 제7호 중 100만원을 초과하는 금액의 100분의 90에 해당하는 금액을 말한다.
9. (별표2-1)에 열거한 항목을 외과 전문의가 시행한 경우에는 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가
산율을 적용한 금액을 추가 산정한다(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재)
제2부 질병군 급여 목록․상대가치점수표 및 적용지침 제1장 안 과 [적용지침] 1.요양기관종별로「수정체 소절개수술, 단안」,「수정체 대절개수술, 단안」,「수정체 소절개수술, 양안」,「수정체 대절개수술, 양안」의 각 질병군 점수를 적용한다. 2.각 질병군은 동 질병군에 해당하는 수술의 종목수 및 인공수정체 삽입여부에 불문하고 해당 소정점수를 적용한다. 제2장 이비인후과 [적용지침] 1.요양기관종별로「편도 및 아데노이드절제술」의 각 질병군 소정점수를 적용한다. 2.각 질병군은 동 질병군에 해당하는 수술의 종목수 및 편측ㆍ양측수술에 불문하고 해당 소정점수를 적용한다. 제3장 외 과 [적용지침] 1. 요양기관종별로「주요 항문 및 항문주위수술」, 「기타 항문 및 항문주위수술」, 「서혜 및 대퇴부 탈장수술, 편측」, 「서혜 및 대퇴부 탈장수술, 양측」,「복잡한 주진단에 의한 충수절제술」, 「복잡한 주진단이 없는 충수절제술」의 각 질병군 소정점수를 적용한다. 2. 각 질병군은 동 질병군에 해당하는 수술의 종목수 및 수술방법에 불문하고 해당 소정점수를 적용한다. 다만, 원형자동문합기 치핵절제술을 실시한 경우는 제1부 제5호의 요양급여비용 총액에 138,000원(100분의 20에 해당하는 27,600원은 본인부담)을, 복강경을 이용한 충수절제술을 실시한 경우는 550,000원(100분의 20에 해당하는 110,000원은 본인부담)의 금액을 추가 산정한다. 제4장 산부인과 [적용지침] 1. 요양기관종별로 「복강경을 이용하지 아니한 자궁적출술(악성종양 제외)」, 「복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양 제외)」,「복강경을 이용하지 아니한 기타 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양 제외)」,「복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양 제외)」,「제왕절개분만」의 각 질병군 소정점수를 적용한다. 2.「복강경을 이용하지 아니한 자궁적출술(악성종양 제외)」,「복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양 제외)」,「복강경을 이용하지 아니한 기타 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양 제외)」,「복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양 제외)」의 각 질병군은 동 질병군에 해당하는 수술의 종목수 및 편ㆍ양측수술에 불문하고 해당 소정점수를 적용한다. 3.「제왕절개분만」질병군은 태아수에 불문하고 해당 소정점수를 적용한다. (별표 2-1)
외과전문의 가산 항목
분류번호 및 코드 자275 (Q2755 - Q2756, QA755 - QA756) 자275-1 (Q2757) 자285 (Q2850) 자286 (Q2861 - Q2863) 자288 (Q2881 - Q2883) 자295 (Q2950) 자297 (Q2974 - Q2978) 자301 (Q3012 - Q3014, Q3017) 나853 (C8534)
주 : 위 항목을 전문의가 시행한 경우에는 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재)
제3부 질병군 분류번호 결정요령
1. 질병군은 입원일부터 퇴원일까지의 진단명 등 주요진료정보에 의하여 결정한다. 다만, 제1부 제2호에 따라 입원일이 30일을 초과하여 입원 30일까지 질병군으로 적용받는 경우는 입원 30일째 되는 날을 퇴원일로 본다.
2. 질병군 분류번호는 다음과 같이 결정한다.
가. 질병군 분류번호는 주진단, 외과계시술, 연령 및 기타진단 등에 의하여 6자리로 구성하며, 앞의 4자리는 “질병군범주”를, 5번째 자리는 “연령구분”을, 6번째 자리는 “합병증및동반상병 분류”를 나타낸다.
⑴ 질병군범주는 ‘주진단’과 ‘외과계시술’ 등에 의하여 결정되며, 질병군 범주의 결정 및 그 분류번호는 별표3과 같다.
⑵ 연령구분은 ‘연령’에 따라 다음 질병군범주에 한하여 만 18세 이상은 분류번호 “0”, 만 18세 미만은 분류번호 “1”로 결정되며, 그 외 질병군범주는 연령에 관계없이 분류번호 “0”으로 결정된다.
(가) 질병군범주 분류번호 0590 (편도 및 아데노이드절제술)
(나) 질병군범주 분류번호 1612 (서혜 및 대퇴부 탈장수술, 편측)
(다) 질병군범주 분류번호 1613 (서혜 및 대퇴부 탈장수술, 양측)
⑶ 합병증및동반상병 분류(이하 “합병증분류”라 한다)는 기타진단에 의하여 다음과 같이 결정되며, 기타진단이 둘 이상인 때에는 각 기타진단의 합병증분류 중 가장 높은 것에 의하여 결정된다.
(가) 합병증분류에 이용되는 기타진단은 별표4와 같으며, 동 별표에 명시되지 아니한 기타진단은 합병증분류 0으로 결정된다.
(나) 합병증분류에 이용되는 기타진단이 별표5에 열거된 주진단에 동반되는 경우에는 합병증분류 0으로 결정된다.
(다) 위 (나)에서 합병증분류 0으로 결정되지 아니한 합병증분류에 이용되는 기타진단은 별표6의 색인번호에 따라 질병군별로 별표7과 같이 합병증분류 0, 1, 2로 결정된다.
나. 위 가-⑴ 중 다음에 해당하는 경우는 질병군 범주에서 제외한다.
⑴ 별표3의 안과계, 소화기계 및 여성생식기계 주진단범주에 명시된 질병군범주에 해당되는 경우로서 별표8에 의한 질병군범주 우선순위가 당해질병군범주보다 높은 질병군범주에 열거된 시술을 함께 행한 경우
⑵ 별표3의 이비인후과계 주진단범주에 명시된 질병군범주에 해당되는 경우로서 별표9에 열거된 외과계시술을 함께 행한 경우
다. 위 가목에 명시된 주진단․기타진단의 정의 및 진단 분류기호 부여기준은 별표10과 같다.
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<별표 3~10>은 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr/요양기관서비스/정보마당/급여기준정보/DRG/고시)에 게재되어 있음 |
제4부 질병군 비급여 목록
제2장 검사료
제1절 검체검사료
(1) 양수 아세틸콜린에스터라제 Amniotic Fluid Acetylcholinesterase
(2) 성호르몬결합글로불린 Sex Hormone Binding Globulin
(3) Tandem mass를 이용한 선천성 대사이상 선별검사
제2절 조직병리검사료
(1) A.B.O 유전자형 검사 A.B.O Genotyping
(2) 유전자 돌연변이 염기서열검사 Gene Mutation Sequencing Test
(가) Ornithin transcarbamylase 유전자
(나) Argininosuccinate Synthetase 유전자
(다) Hypoxantin guanine phosphoribosyltransferase 유전자
(라) 21-hydroxylase 유전자
제3절 기능 검사료
(1) 성기능장애평가
(2) 초음파각막두께측정 Corneal Pachymetry [편측]
(3) 치아우식활성도검사
(4) 하악과두위치와 운동검사 및 분석(Mandibular Position Indicator 이용)
(5) 하악과두위치와 운동검사 및 분석(Axiograph 이용)
(6) 구취측정
(7) 눈의 계측 검사(레이저 간섭계 이용) Ophthalmic Biometry by Partial Coherence Laser Interferometry
제4절 내시경, 천자 및 생검료
(1) 캡슐내시경검사 Capsule Endoscopy [소장질환 진단목적에 한함]
(2) 이중풍선 소장내시경 검사 [유도료 포함] Double Balloon Enteroscopy
(3) 단일풍선 소장내시경 검사 [유도료 포함] Single Balloon Enteroscopy
제3장 영상진단 및 방사선 치료료
제1절 방사선단순영상진단료
(1)규격화 치근단 사진공제술
Standardized Periapical Subtraction Radiography
제2절 방사선특수영상진단료
(1)초음파영상
제5장 주사료
제2절 채혈 및 수혈료
(1) 제대혈조혈모세포의 생체외 처리, 냉동처리 및 보관료
(2) 적혈구의 동결처리, 냉동보관 및 해동료
Frozen and Deglycerolized Red Blood Cells
제8장 정신요법료
(1) 성치료
제9장 처치 및 수술료 등
(1) 레이저 열응고 각막성형술 Laser Thermal Keratoplasty
(2) 경피적제대혈채취
(3) 화학적 박피술 TCA Chemical Peeling
(4) 이중풍선 소장내시경하 시술 [시술시의 내시경 검사 및 유도료 포함]
(5) 단일풍선 소장내시경하 시술 [시술시의 내시경 검사 및 유도료 포함]
제10장 치과 처치․수술료
(1) 보철물 장착을 위한 전단계로 실시하는 Post Core
(2) 치은착색제거술
(3) 신속한 교정치료를 위한 피질골절단술
(4) 심미적 치관형성술
(5) 구취의 해석 및 진단, 구취처치
(6) 치간이개 심미적폐쇄술(교정력을 이용한 경우, 복합레진 축조술의 경우)
(7) 레진수지관스프린트
(8) 이갈이장치
(9) 코골이장치
(10) 금속교합안정장치
(11) 구강보호장치
(12) 잇몸웃음교정술
(13) 대구치직립이동
(14) 인공치은
(15) 자가치아이식술 Tooth Autotransplantation
(16) 핀유지형 수복 Pin Retained Restoration
제14장 한방 시술 및 처치료
(1) 한방 향기요법
기 타
(1) 출생후 폴라로이드 촬영
(2) 수면주기교정을 위한 Light Box 대여비용
(3) 조절성 인공수정체인 AKKOMMODATIVE 1CU
(4) 캡슐내시경 검사에 소요되는 캡슐형 카메라
(5) 조절성 인공수정체인 Crystalens Model AT-45, Accommodating Intraocular Lens
(6) 조절성 인공수정체인 Acrysof ReSTOR NATURAL Single-Piece Intraocular Lens Model SN60D3
(7) 조절성 인공수정체인 Thinpotx PHC001 Lens
(8) 캡슐내시경 검사에 소요되는 PILLCAM SB CAPSULE
(9) 캡슐내시경 검사에 소요되는 MIROCAM
(10) 조절성 인공수정체인 REZOOM MULTIFOCAL IOLS
(11) 조절성 인공수정체인 TECNIS MULTIFOCAL ILOS
(12) 난시교정용 인공수정체인 ACRYSOF TORIC NATURAL IOL
(13) Acrysof Restor Aspheric Natural IOL
(14) 캡슐내시경 검사에 소요되는 PILLCAM SB 2
(15) 조절성 인공수정체인 WIOL - CF
(16) 조절성 인공수정체인 CRYSTALENS
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