건보공단, 요양기관 허위․부당청구 방지시스템 구축 추진

건보공단, 요양기관 허위․부당청구 방지시스템 구축 추진

- 요양기관의 적정청구와 부당진료 누수방지의 계기로 삼을 터 -

□ 국민건강보험공단(이사장 정형근, www.nhic.or.kr)은 보험자가 요양기관에 진료비 적정 청구를 할 수 있도록 유도하고 부당한 진료비 지출로 인한 재정누수를 방지하고자 “『허위․부당청구 감시시스템을 구축』하고 있으며 올해 하반기 활용될 예정이다”라고 밝혔다.

○ 공단은 그 동안 자체조사를 통하여 ’08년 391억 원, ’09년 449억 원의 부당진료비를 환수한 바 있다.

- 그러나 최근 요양기관의 부당청구수법이 다양화, 지능화되고 있고 2009년 진료비 청구건수는 월평균 1억 건(‘03~’09 증가율: 10.8%)을 돌파하는 등 급증하는 추세이다.

- 또한 7만 8천여 개에 달하는 요양기관의 허위, 부당청구를 효과적으로 감시할 수 있는 기전이 마련되어 있지 않은 상황이었다.

 □ 이에 공단은 금년(2010년)관련 예산을 확보하고 그 동안 축적해 온 다양한 정보로 진료비 부당지표를 발굴하는 등 급여조사업무를 강화하기 위한 새로운 부당청구 관리모형을 개발하고 있다.

○ 공단 관계자는 “개발의 주요내용은 요양급여기준 등을 전산화하고, 부당청구모형을 정교화하여 ‘가짜환자 만들기, 진료일수 늘이기’ 등에 적용될 방침이며

○ 또한, 데이터마이닝을 활용, 심사과정에서 누락되고 있는 부당청구 패턴을 발견하여 보험자 이의신청 업무를 강화하는 등 날로 증가하고 있는 지능적 부정․불법청구와 부당진료비 청구를 적발, 진료비 누수방지를 위한 노력을 강화할 것”이라고 밝혔다.