신포괄수가 시범사업을 실시

신포괄수가 시범사업을 실시

보건복지가족부(장관 전재희)는 4월 20일부터 국민건강보험공단 일산병원에 입원한 환자를 대상으로 척추수술 등 20개 질병군에 대해 신포괄수가 시범사업을 실시할 예정이다.

 

이번에 실시되는 일당정액형 신포괄수가 시범사업은, 지난 2002년 이후 행위별수가제의 문제점을 개선하기 위해 시행중인 7개 질병군 포괄수가제가 비교적 단순한 수술에 적합한 모형으로 개발되어 암이나 중증질환 등 복잡한 수술을 포함하는 전체 질병군으로 확대하기 어렵다는 한계를 갖고 있어 이를 극복하기 위한 것이다.

 

※ 7개 질병군 : 수정체수술, 편도선수술, 항문수술, 탈장수술, 충수절제술(맹장수술), 자궁수술, 제왕절개분만

 

※ 행위별수가제 : 현행 건강보험에서 의료기관에 진료비를 지불하는 주된 방식으로 의료인이 제공한 진료행위 하나하나 마다 일정한 가격을 정해 의료비를 지급하는 제도. 의료의 질 향상에는 적합하나, 가능한 많은 환자에게 많은 양의 진료를 제공하는 것이 유리하므로 의료 이용량의 적정 관리에 어려움이 있음

 

※ 포괄수가제 : 맹장수술 등 서로 비슷한 비용이 발생하는 질병군에 대해서 평균적 비용을 지불하는 진료건당 보상방식으로, 진료량을 적정화해 의료자원을 효율적 활용하고 국민의료비의 과도한 증가를 억제

 

일산병원에 적용되는 신포괄수가 모형은 환자재원일을 적정화할 수 있도록 진료비 산정에 재원일이 중대한 영향을 미치도록 설계하였으며, 10만원 미만 수술 행위료 등은 포괄수가를 적용하되, 10만원 이상 수술 행위료, 비급여 등에 대해서는 별도보상하도록 함으로써 지불정확도를 높였다.

 

또한, 10만원 미만 비급여(임의비급여 포함) 항목을 포괄수가에 포함하였고, 비급여 항목의 급여전환에 따라 재정중립의 경우 환자본인부담비율이 28.1%로 인상되어야 하나 각 질병군별 평균 재원일수까지는 환자본인부담률을 20%만 적용하도록 하고, 각 질병군별 평균재원일수 이후는 본인부담률을 23%로 증가시켜, 환자의 장기입원을 억제하도록 유도하면서, 환자에게 5~8% 정도의 진료비 감면효과가 발생하도록 하였다.

 

복지부는 신포괄수가 모형을 민간병원까지 확대할 수 있도록 내년 6월까지 일산병원 시범사업을 통해 신포괄수가 모형을 개선ㆍ보완한 후 시범사업 질병군 대상을 확대하고, 국공립병원을 대상으로 시범사업을 확대할 계획이다.

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신포괄지불제도란?

 

질병군에 따라 미리 정해진 포괄수가를 적용합니다.

다만 의사가 직접하는 시술과 일부 고가진료에 대하여는 각각의 금액을 별도로 계산하는 제도입니다.

 

신포괄지불제도 이런 장점이 있습니다

 

신포괄지불제도

→ 기존행위별 수가제와 포괄수가제의 장점을 살려

 

① 진료에 필요한 대부분의 의료서비스를 포괄수가로 묶어 낭비 없이 꼭 필요한 진료를 받을 수 있습니다.

② 일부 특정 진료를 별도로 보상하여 과소진료의 염려가 없습니다.

정 의

· 환자에게 제공된 의료서비스의 종류와 양에 따라 진료비를 계산하는 제도 · 의료서비스의 종류와 양에 관계없이 미리 정해진 진료비를 적용하는 제도

장 점

· 적극적 의료서비스 제공

· 신의료기술 도입 용이 · 의료자원의 효율적 사용

· 보험재정 절감

단 점

· 과잉진료 가능성

· 보험재정 낭비 · 과소진료 가능성

· 의료다양성 반영 미흡

신포괄지불제 시범사업기간

- 2009. 4. 20 ~ 2010. 6. 30 (약14개월간)

 

시범사업 대상 기관

- 국민건강보험공단 일산병원

 

시범사업 대상 질병군

- 20개 질병군(첨부된 리플렛 참조)

 

안내

국민건강보험공단 일산병원｜신포괄지불제도 안내센터 031-900-0676~7

건강보험심사평가원 ｜ 의료수가연구개발단 수가개발총괄부 02-2182-1531~9

 

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기존의 포괄수가제를 리모델링한 신포괄지불제도가 오는 20일부터 약 1년간 건보공단 일산병원 입원환자를 대상으로 시범 실시된다.

 

건강보험심사평가원에 따르면 신포괄지불제도는 7개 질병군을 대상으로 하고 있는 기존 포괄수가제(DRG지불제도)에서 범위를 넓혀 20개 질병군에 대해 시행된다.

 

심평원측은 “기존 포괄수가제는 비교적 단순한 질병을 대상으로 하는 건당 포괄방식으로, 복잡하고 진료내역의 편차가 큰 질병들을 적용하는 데는 한계가 있었다”며 “전체 입원환자에게 확대 적용할 수 있는 새로운 포괄 모형을 개발했다”고 설명했다.

 

심평원측은 “신모형의 타당성을 검증하기 위해 보험자병원을 대상으로 시범사업을 실시하게 된 것”이라고 부연했다.

 

신포괄 모형은 건당 지불방식과 일당 지불방식을 결합한 모델로 진료비 지불 정확성이 높아졌으며, 의사의 시술행위 등 포괄수가에 포함하기 어려운 진료항목에 대하여는 행위별수가제를 적용하는 것이 특징이다.

 

또한 초음파 검사 등 행위별수가제에서 비급여로 처리하고 있는 진료비용을 포괄수가에 일부 포함하여 환자부담금이 줄어들 수 있다고 심평원은 전했다.

 

심평원은 이번 시범사업과 함께 전체 입원환자의 70%이상을 적용할 수 있는 질병군 추가 개발을 내년까지 진행할 예정이다. 개발된 질병군에 대해서는 일산병원을 대상으로 추가 시범사업을 실시하게 된다.

 

20개 질병군은 내시경 축농증수술, 위절제술, 요실금수술 등 11개 외과계 질병군과 뇌졸중, 당뇨병, 정신분열증 등 9개 내과계 질병군으로 구성되어 있다.

 

<신포괄지불제도 시범사업에 포함되는 20개 질병군>

 

⌑ 만70세 이상의 뇌출혈이 원인이 아닌 중풍(비출혈성 뇌졸중 등)

⌑ 내시경을 이용한 양쪽 축농증 수술(내시경을 이용한 주요 부비동 수술)

⌑ 만17세 이하의 세균이 원인인 폐렴(세균성 폐렴)

⌑ 정맥류를 제거하는 수술(광범위 정맥류발거술)

⌑ 위를 부문 혹은 대부분 잘라내는 수술(위 부분 및 아전 절제술)

⌑ 만17세 이하의 장염(장관염)

⌑ 내시경을 이용해 쓸개를 잘라내는 수술(복강경 전담낭절제술-총수담관탐구술 미동반)

⌑ 간경화증과 알코올이 원인인 간염(합병증을 미동반한 간경변증 및 알콜성 간염)

⌑ 무릎관절을 인공관절로 교체하는 수술(슬관절 전치환술-단측)

⌑ 약해진 척추를 기구를 이용해 고정하는 수술(척추고정술-척추변형 치료목적 제외)

⌑ 무릎 연골의 상처에 대한 수술(반월상연골 수술)

⌑ 유방암 수술(유방 악성종양근치술-단측 또는 양측)

⌑ 갑상선 수술(양측)

⌑ 당뇨병

⌑ 요실금 수술

⌑ 요도를 통한 내시경 수술(전립선 절제술 제외한 주요 경요도적 수술)

⌑ 만65세 이상의 투석 등이 필요한 만성신부전증(말기 신질환)

⌑ 만64세 이하의 콩팥과 요관의 염증(신장 및 상부 요로 감염)

⌑ 만64세 이하의 정신분열병(정신분열병 및 망상 장애)

⌑ 만64세 이하의 정동 장애