(고시 제2009-100호) 질병군(DRG)관련 청구방법 개정고시

(고시 제2009-100호) 질병군(DRG)관련 청구방법 개정고시 안내
	1113	|포괄수가개발부   |2009-06-03
1. 관련근거 □ 보건복지가족부 고시 제2009-100호(2009.6.2) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서?명세서서식 및 작성요령” 2. 주요개정사항 □ ‘09. 5. 29 시행 ○ 차상위 본인부담 경감대상자(공상등구분 “C", "E", "F")가 해당수술(수정체, 탈장, 기타 항문수술)을 받고 6시간미만 관찰 후 당일귀가 이송하는 경우 질병군 적용 제외 □ ‘09. 7. 1 시행 ○ 복강경을 이용한 충수절제술시 재료대 별도 보상 - 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술 시 추가로 소요되는 재료비용의 90%(550,000원)를 별도 보상 - 100분의 20에 해당하는 110,000원은 본인부담 ○ 외과전문의 30%가산 - 외과전문의가 “상대가치점수 제2편 【별표2-1】외과전문의 가산 항목”에 열거한 항목을 실시한 경우 - 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 추가 인정 ○ 장기입원(30일 초과) 진료비 행위별로 분리청구 - 30일을 초과하는 장기입원의 경우, 30일까지는 DRG수가로 보상하고 그 이후 진료비는 행위별수가로 보상 ---------------- 세부작성요령 및 Q&A - 복강경재료비보상, 장기입원분리청구 및 외과전문의 30%가산 등 관련 -             [포괄수가개발부 2009.6.2]         1. 관련근거 ◯ 보건복지가족부 고시 제2009-100호(2009.6.2) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”     2. 주요 내용 ❏ ´09년 7월 1일 진료분 적용 ❍ 질병군포괄수가 장기입원(30일 초과)진료비 분리청구 구분 입원 30일까지 입원 30일 초과 보상방법 DRG 행위별 청구방법 질병군 요양급여비용명세서 행위별 요양급여비용명세서 청구구분 - 코드 “3”(분리청구) 접수 번호 당초 청구한 명세서의 접수번호를 기재 명세서 일련번호 당초 청구한 일련번호를 기재 특정내역 - MT030 (질병군 분리청구) 질병군 분류번호 6자리를 기재 입원료 체감제 수가에 포함 최초입원일자로부터 적용 의약품 관리료 수가에 포함 행위별 적용일을 시점으로 해당 투약일수의 의약품관리료 산정 ❍ 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술시 재료대 별도보상 - 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술 시 추가로 소요되는 재료비용의 90%(550,000원)를 별도 보상함(100분의 20에 해당하는 110,000원은 본인부담)     ❍ 외과전문의 30%가산 - 외과전문의가 “상대가치점수 제2편 【별표2-1】 외과전문의 가산 항목”에 열거한 항목을 실시한 경우(해당분류항목 23개 붙임 참조) - 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 추가 산정 - 「특정내역」구분코드 'MT007'에 ‘외과전문의 가산’ 항목 추가     ❏ ´09년 5월 29일 진료분 적용 ❍ 차상위 본인부담경감대상자 6시간 미만 관찰 후 당일귀가 이송하는 경우 질병군적용 제외 구분 질병군명칭 수정체수술 ․ 수정체소절개수술 단안 ․ 수정체소절개수술 양안 ․ 수정체대절개수술 단안 ․ 수정체대절개수술 양안 탈장수술 ․ 서혜및대퇴부탈장수술 편측 ․ 서혜및대퇴부탈장수술 양측 항문수술 ․ 기타항문및항문주위수술 ※ 공상등구분 “C", "E", "F" 모두 해당   ❏ 세부작성요령   ❍ 질병군포괄수가 장기입원(30일 초과)진료비 분리청구 관련 ☞ 입원 30일까지와 입원 30일초과 진료분 명세서는 별도 작성․청구 가. 30일까지 진료분은 DRG 수가로 산정 나. 30일초과 진료분은 행위별 수가로 산정: 다. 세부사항 - 대상기관 : 종합전문, 종합병원, 병원 및 의원급 질병군진료요양기관과 행위별진료요양기관 - 대상명세서 : 질병군 입원 명세서와 행위별 입원명세서 - 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓) - 시행예정일 : 2009. 7. 1일 진료분 부터 명세서 구분 청구구분코드 작성요령 DRG 명세서 - ♦ 기재방법: 별도의 명세서 구분없이 DRG 산정기준에 의거 청구   ※ 퇴원시점이 아닌 입원 30일 시점에서 환자를 분류하여 DRG에 해당하는 경우 적용 행위별 명세서 3 ♦ 기재방법 : ‘3’(분리청구)을 기재   ※ 30일 이후에 DRG 해당수술을 시행하여 30일 이전 진료분으로는 DRG로 분류되지 않는 경우 ⇒ 전체진료비를 “행위별”로 청구   ♦ 접수번호 및 명일련 기재방법 : 이전 진료분 접수번호 및 명일련을 기재 (첫번째 분리청구시 DRG명세서의 접수번호 및 명일련 기재)       구분 코드 특정 내역 특정내역 기재형식 작성요령 MT030 질병군 분리청구   X(6) ♦ 기재방법 질병군 분류번호 6자리를 기재 ※ 질병군 진료로 30일을 초과 입원한 경우, 30일 초과분에 대하여 행위별 수가로 청구 시 질병군 분류번호 6자리를 기재 ❖ 행위별명세서의 특정내역 기재방법     ❍ ‘질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술시 재료대 별도보상’ 반영 관련 ☞ 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술 시 추가로 소요되는 재료비용의 90%(550,000원)를 별도 보상함   - 대상기관 : 종합전문, 종합병원, 병원 및 의원급 질병군진료요양기관 - 대상명세서 : 질병군 입원 명세서 - 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓) - 시행예정일 : 2009. 7. 1일 진료분부터 항목명 분류코드 작성요령 질병군세부 분류 'L' ♦ 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술시 기재 ․ 질병군번호 : 164000,164001,164002,166000,166001,166002 ․ 수술코드 : Q2850,Q2861,Q2862,Q2863 ♦ 기재방법: 질병군세부분류에 “L”코드 기재 ․ 질병군세부분류코드 ‘L' 기재 시 요양급여비용총액에 550,000원 합하여 계산 ♦ 본인일부부담금산정방법 ․ 질병군산식에 의한 질병군본인부담률 + 복강경재료비용(550,000원)×20%     [예시] 종합병원에서 복강경을 이용하여 ‘복잡한 주진단이 없는 충수절제술’을 시술한 경우(166000DRG, 6일 입원, 본인부담률20%인 경우 예시)   질병군세부분류코드 요양급여비용총액 (DRG총액+복강경재료비) 본인일부부담금 청구액 비고 L 1,624,790 (1,074,799.48+550,000) 329,140 (219,148.54+110,000) 1,295,650 (855,650.94+440,000) 복강경재료비용:550,000 (단위:원)   * 10원미만 미절사한 금액으로 산출한 예시임 ※ 요양급여비용총액 : DRG총액+복강경재료비(550,000원) 기재 ※ 청구액 : 요양급여비용총액에서 본인일부부담금(DRG본인일부부담금+110,000원)을 제외한 금액을 기재   ❍ 「특정내역」구분코드 'MT007'에 ‘외과전문의 가산’ 항목 신설 반영 관련 - 대상기관 : 종합전문, 종합병원, 병원 및 의원급 질병군진료요양기관 - 대상명세서 : 질병군 입원 명세서 - 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓) - 시행예정일 : 2009. 7. 1일 진료분부터 구분 코드 특정 내역 특정내역 기재형식 작성요령 MT007 DRG 세부 내역   X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10)/9(5)V9(2)/9(3)/ 9(10)/X(200) ♦ 기재방법 ‘내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명’ 순으로 기재   ♦ 내역구분 외과전문의가산 : "SUR" 기재   ♦ 코드구분 “1. 수가” 기재   ♦ 코드 7개질병군관련 외과전문의 가산 해당분류항목 8자리를 기재 (붙임 참조)   ♦ 단가 및 금액 7개질병군관련 외과전문의 가산 해당분류항목 별 종별 금액을 기재 (붙임 참조)   ♦ 1일투여량(실시횟수) 및 총투여일수(실시횟수) “1”로 기재     특정내역 발생단위 구분 확장번호 (디스켓) 줄번호 특정내역 구분 특정내역 1 002 0000 MT007 SUR/20090715/1/Q2861100/0000080200/0000100/001/0000080200/충수절제술(단순)외과가산 [예시1] 종합병원에서 외과전문의가 충수절제술(단순)을 실시한 경우 분류번호 코드 수술명 자288 Q2883 직장항문 주위농양수술(심부) 자297 Q2974 저위관통형치루절개술 및 절제술 자297 Q2975 고위 혹은 복잡형 치루수술(한리수술 및 기타괄약근보존술식) 자297 Q2976 고위 혹은 복잡형 치루수술(근충전술 혹은 점막근육편이동) 자297 Q2977 고위 혹은 복잡형 치루수술(시톤수술-설치술) 자297 Q2978 고위 혹은 복잡형 치루수술(시톤수술-절단술) 자301 Q3013 치핵근치술 자301 Q3014 교액성환상치핵의 수술 자301 Q3017 원형자동문합기 치핵절제술 자288 Q2881 직장항문 주위농양수술(표재성-절개배농) 자288 Q2882 직장항문 주위농양수술(표재성-괄약근절개동반) 자295 Q2950 치열수술 자301 Q3012 혈전성치핵(내치핵) 절제술 자275-1 Q2757 대퇴허니아수술 자275 Q2755 서혜부허니아근본수술(기타의것,고위결찰만하는경우) 자275 Q2756 서혜부허니아근본수술(기타의것,고위결찰및후벽보강-인공막이용포함) 자275 QA755 재발서혜부허니아수술(기타의것,고위결찰만하는경우) 자275 QA756 재발서혜부허니아수술(기타의것,고위결찰및후벽보강-인공막이용포함) 자285 Q2850 충수주위농양절개술 자286 Q2861 충수절제술(단순) 자286 Q2862 충수절제술(천공성) 자286 Q2863 충수절제술(충수농양절제 및 충수주위농양배액술) 나853 C8534 절개생검(심부[장기절개생검])-개복에의한것 (붙임)   ※ 2.1 버전에서의 7개질병군관련 외과 전문의 가산 해당분류항목(23개 항목) 연번 질 의 답변 1 질병군 포괄수가로 30일을 초과하는 장기입원의 경우 청구방법 ○ 30일을 초과하는 장기입원의 경우, 30일까지는 DRG수가로 보상하고 그 이후 진료비는 행위별수가로 보상 - 30일까지 진료비는 DRG로, 30일 초과 진료분은 행위별로 분리청구 2 입원 31일 이후에 질병군관련 시술이 이루어졌을 경우 청구방법 ○ 기존의 방법인 퇴원시점이 아닌 입원 30일 시점에서 환자의 보상방법 결정 - 30일까지 입원 중 DRG 해당수술을 실시한 경우 ⇒ 입원 30일까지 진료비는 “DRG"로 청구 - 30일까지 입원 중 DRG 해당수술을 실시하지 않고, 30일을 초과하여 계속 입원 중 DRG 해당수술을 시행한 경우 ⇒ 전체진료비를 “행위별”로 청구 3 DRG와 행위별명세서 청구 및 구분방법은? ○ DRG와 행위별 명세서는 구분하여 각각 작성함 - DRG 진료분의 경우는 별도의 명세서 구분없이 DRG 산정기준에 따라 청구 - 행위별 명세서는 ‘건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수’ 제1편을 적용하여 청구   ○ 행위별명세서 전자문서(전산매체) 기재요령 구 분 기 재 방 법 청구구분코드 “3” : 분리청구 기재 특정내역(MT030) 질병군 분류번호 6자리를 기재 접수번호 및 명일련 이전 진료분 접수번호 및 명일련을 기재 (첫번째 분리청구시 DRG명세서의 접수번호 및 명일련 기재) (당월) 요양급여일수, 입원일수, 내원일수 당월 요양개시일자 기준으로 요양급여일수(또는 입원(내원)일수) 기재 당월 요양개시일, 내원일자 행위별로 청구하게 되는 최초 진료일자 (31일 이후 시작되는 날) 본인일부부담금 건강보험법 시행령 [별표2]에 의거 환자가 부담해야 할 금액을 기재 총진료비 입원 31일 이후부터 퇴원일까지의 진료내역을 행위별로 산정한 총금액을 기재 4 질병군(DRG) 대상 환자가 30일을 초과하여 입원하는 경우 행위별수가 적용시 입원료체감제 및 의약품관리료 산정방법은? ○ 입원료체감제는 최초입원일자로부터 적용 ○ 의약품관리료는 행위별 적용일을 시점으로 해당 투약일수 산정 5 복강경을 이용한 충수절제수술 시 추가 기재할 내용과 청구 가능한 분류코드는? ○ EDI 및 전산매체 청구 명세서서식 - 세부분류코드에 ‘L' 기재 ○ 분류코드 - Q2850, Q2861, Q2862, Q2863 6 제도 시행일(2009.7.1일) 전․후 계속 입원 중인 경우 청구방법은? ○ 장기입원 대상자가 제도 시행일(2009.7.1일) 이전부터 계속 입원 중인 경우 ⇒ DRG 진료 개시일자를 기준으로 작성하는 것이 원칙이므로 개정 전 제도에 의한 청구방법으로 청구 ○ 제도 시행일(2009.7.1일) 이전에 복강경을 이용한 충수절제술 시 복강경 재료대 사용한 경우 ⇒ DRG 진료 개시일자를 기준으로 작성하는 것이 원칙이므로 개정 전 제도에 의한 청구방법으로 청구 ○ 제도 시행일(2009.7.1일) 이전에 외과전문의에 의해 시술을 받은 경우 ⇒ DRG 진료 개시일자를 기준으로 작성하는 것이 원칙이므로 개정 전 제도에 의한 청구방법으로 청구 7 외과전문의 30%가산 인정수술, 질병군 분류번호 및 범위는? ○ 인정 수술 및 질병군 번호 - 외과전문의가 “상대가치점수 제2편 (별표2-1) 외과전문의 가산 항목”에 열거한 항목을 실시한 경우 “상대가치점수 제2편 제2부 질병군 분류번호” 불문하고 인정 ○ 인정범위 - 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 추가 산정(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재) - 외과전문의 가산 해당 항목 2가지이상 실시시 항목별 산정 가능 8 6시간 미만 해당수술 및 대상 ○ 차상위본인부담경감대상자가 수정체수술, 탈장수술, 기타 항문수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일귀가 이송하는 경우 질병군적용을 받지 않음 - 이 경우 행위별수가를 적용받아 외래의 본인부담율을 적용시킴 □ Q & A

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