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1. 관련근거
□ 보건복지가족부 고시 제2009-100호(2009.6.2) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서?명세서서식 및 작성요령”
2. 주요개정사항
□ ‘09. 5. 29 시행
○ 차상위 본인부담 경감대상자(공상등구분 “C", "E", "F")가 해당수술(수정체, 탈장, 기타 항문수술)을 받고 6시간미만 관찰 후 당일귀가 이송하는 경우 질병군 적용 제외
□ ‘09. 7. 1 시행
○ 복강경을 이용한 충수절제술시 재료대 별도 보상
- 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술 시 추가로 소요되는 재료비용의 90%(550,000원)를 별도 보상
- 100분의 20에 해당하는 110,000원은 본인부담
○ 외과전문의 30%가산
- 외과전문의가 “상대가치점수 제2편 【별표2-1】외과전문의 가산 항목”에 열거한 항목을 실시한 경우
- 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 추가 인정
○ 장기입원(30일 초과) 진료비 행위별로 분리청구
- 30일을 초과하는 장기입원의 경우, 30일까지는 DRG수가로 보상하고 그 이후 진료비는 행위별수가로 보상
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세부작성요령 및 Q&A
- 복강경재료비보상, 장기입원분리청구 및 외과전문의 30%가산 등 관련 - |
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[포괄수가개발부 2009.6.2]
1. 관련근거
◯ 보건복지가족부 고시 제2009-100호(2009.6.2) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”
2. 주요 내용
❏ ´09년 7월 1일 진료분 적용
❍ 질병군포괄수가 장기입원(30일 초과)진료비 분리청구
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구분 |
입원 30일까지 |
입원 30일 초과 |
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보상방법 |
DRG |
행위별 |
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청구방법 |
질병군 요양급여비용명세서 |
행위별 요양급여비용명세서 |
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청구구분 |
- |
코드 |
“3”(분리청구) |
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접수
번호 |
당초 청구한 명세서의 접수번호를 기재 |
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명세서
일련번호 |
당초 청구한 일련번호를 기재 |
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특정내역 |
- |
MT030
(질병군
분리청구) |
질병군 분류번호 6자리를 기재 |
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입원료
체감제 |
수가에 포함 |
최초입원일자로부터 적용 |
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의약품
관리료 |
수가에 포함 |
행위별 적용일을 시점으로 해당 투약일수의 의약품관리료 산정 |
❍ 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술시 재료대 별도보상
- 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술 시 추가로 소요되는 재료비용의 90%(550,000원)를 별도 보상함(100분의 20에 해당하는 110,000원은 본인부담)
❍ 외과전문의 30%가산
- 외과전문의가 “상대가치점수 제2편 【별표2-1】 외과전문의 가산 항목”에 열거한 항목을 실시한 경우(해당분류항목 23개 붙임 참조)
- 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 추가 산정
- 「특정내역」구분코드 'MT007'에 ‘외과전문의 가산’ 항목 추가
❏ ´09년 5월 29일 진료분 적용
❍ 차상위 본인부담경감대상자 6시간 미만 관찰 후 당일귀가 이송하는 경우 질병군적용 제외
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구분 |
질병군명칭 |
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수정체수술 |
․ 수정체소절개수술 단안
․ 수정체소절개수술 양안
․ 수정체대절개수술 단안
․ 수정체대절개수술 양안 |
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탈장수술 |
․ 서혜및대퇴부탈장수술 편측
․ 서혜및대퇴부탈장수술 양측 |
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항문수술 |
․ 기타항문및항문주위수술 |
※ 공상등구분 “C", "E", "F" 모두 해당
❏ 세부작성요령
❍ 질병군포괄수가 장기입원(30일 초과)진료비 분리청구 관련
☞ 입원 30일까지와 입원 30일초과 진료분 명세서는 별도 작성․청구
가. 30일까지 진료분은 DRG 수가로 산정
나. 30일초과 진료분은 행위별 수가로 산정:
다. 세부사항
- 대상기관 : 종합전문, 종합병원, 병원 및 의원급 질병군진료요양기관과 행위별진료요양기관
- 대상명세서 : 질병군 입원 명세서와 행위별 입원명세서
- 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓)
- 시행예정일 : 2009. 7. 1일 진료분 부터
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명세서
구분 |
청구구분코드 |
작성요령 |
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DRG
명세서 |
- |
♦ 기재방법: 별도의 명세서 구분없이 DRG 산정기준에 의거 청구
※ 퇴원시점이 아닌 입원 30일 시점에서 환자를 분류하여 DRG에 해당하는 경우 적용 |
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행위별
명세서 |
3 |
♦ 기재방법 : ‘3’(분리청구)을 기재
※ 30일 이후에 DRG 해당수술을 시행하여 30일 이전 진료분으로는 DRG로 분류되지 않는 경우 ⇒ 전체진료비를 “행위별”로 청구
♦ 접수번호 및 명일련 기재방법
: 이전 진료분 접수번호 및 명일련을 기재
(첫번째 분리청구시 DRG명세서의 접수번호 및 명일련 기재)
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구분
코드 |
특정
내역 |
특정내역
기재형식 |
작성요령 |
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MT030 |
질병군 분리청구
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X(6) |
♦ 기재방법
질병군 분류번호 6자리를 기재
※ 질병군 진료로 30일을 초과 입원한 경우, 30일 초과분에 대하여 행위별 수가로 청구 시 질병군 분류번호 6자리를 기재 | ❖ 행위별명세서의 특정내역 기재방법
❍ ‘질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술시 재료대 별도보상’ 반영 관련
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☞ 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술 시 추가로 소요되는 재료비용의 90%(550,000원)를 별도 보상함 |
- 대상기관 : 종합전문, 종합병원, 병원 및 의원급 질병군진료요양기관
- 대상명세서 : 질병군 입원 명세서
- 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓)
- 시행예정일 : 2009. 7. 1일 진료분부터
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항목명 |
분류코드 |
작성요령 |
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질병군세부
분류 |
'L' |
♦ 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술시 기재
․ 질병군번호 : 164000,164001,164002,166000,166001,166002
․ 수술코드 : Q2850,Q2861,Q2862,Q2863
♦ 기재방법: 질병군세부분류에 “L”코드 기재
․ 질병군세부분류코드 ‘L' 기재 시 요양급여비용총액에 550,000원 합하여 계산
♦ 본인일부부담금산정방법
․ 질병군산식에 의한 질병군본인부담률 + 복강경재료비용(550,000원)×20% |
[예시] 종합병원에서 복강경을 이용하여 ‘복잡한 주진단이 없는 충수절제술’을 시술한 경우(166000DRG, 6일 입원, 본인부담률20%인 경우 예시)
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질병군세부분류코드 |
요양급여비용총액
(DRG총액+복강경재료비) |
본인일부부담금 |
청구액 |
비고 |
|
L |
1,624,790
(1,074,799.48+550,000) |
329,140
(219,148.54+110,000) |
1,295,650
(855,650.94+440,000) |
복강경재료비용:550,000 | (단위:원)
* 10원미만 미절사한 금액으로 산출한 예시임
※ 요양급여비용총액 : DRG총액+복강경재료비(550,000원) 기재
※ 청구액 : 요양급여비용총액에서 본인일부부담금(DRG본인일부부담금+110,000원)을 제외한 금액을 기재
❍ 「특정내역」구분코드 'MT007'에 ‘외과전문의 가산’ 항목 신설 반영 관련
- 대상기관 : 종합전문, 종합병원, 병원 및 의원급 질병군진료요양기관
- 대상명세서 : 질병군 입원 명세서
- 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓)
- 시행예정일 : 2009. 7. 1일 진료분부터
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구분
코드 |
특정
내역 |
특정내역
기재형식 |
작성요령 |
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MT007 |
DRG
세부
내역
|
X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10)/9(5)V9(2)/9(3)/
9(10)/X(200) |
♦ 기재방법
‘내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명’ 순으로 기재
♦ 내역구분
외과전문의가산 : "SUR" 기재
♦ 코드구분
“1. 수가” 기재
♦ 코드
7개질병군관련 외과전문의 가산 해당분류항목 8자리를 기재 (붙임 참조)
♦ 단가 및 금액
7개질병군관련 외과전문의 가산 해당분류항목 별 종별 금액을 기재 (붙임 참조)
♦ 1일투여량(실시횟수) 및 총투여일수(실시횟수)
“1”로 기재 |
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특정내역 |
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발생단위
구분 |
확장번호
(디스켓) |
줄번호 |
특정내역
구분 |
특정내역 |
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1 |
002 |
0000 |
MT007 |
SUR/20090715/1/Q2861100/0000080200/0000100/001/0000080200/충수절제술(단순)외과가산 | [예시1] 종합병원에서 외과전문의가 충수절제술(단순)을 실시한 경우
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분류번호 |
코드 |
수술명 |
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자288 |
Q2883 |
직장항문 주위농양수술(심부) |
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자297 |
Q2974 |
저위관통형치루절개술 및 절제술 |
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자297 |
Q2975 |
고위 혹은 복잡형 치루수술(한리수술 및 기타괄약근보존술식) |
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자297 |
Q2976 |
고위 혹은 복잡형 치루수술(근충전술 혹은 점막근육편이동) |
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자297 |
Q2977 |
고위 혹은 복잡형 치루수술(시톤수술-설치술) |
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자297 |
Q2978 |
고위 혹은 복잡형 치루수술(시톤수술-절단술) |
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자301 |
Q3013 |
치핵근치술 |
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자301 |
Q3014 |
교액성환상치핵의 수술 |
|
자301 |
Q3017 |
원형자동문합기 치핵절제술 |
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자288 |
Q2881 |
직장항문 주위농양수술(표재성-절개배농) |
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자288 |
Q2882 |
직장항문 주위농양수술(표재성-괄약근절개동반) |
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자295 |
Q2950 |
치열수술 |
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자301 |
Q3012 |
혈전성치핵(내치핵) 절제술 |
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자275-1 |
Q2757 |
대퇴허니아수술 |
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자275 |
Q2755 |
서혜부허니아근본수술(기타의것,고위결찰만하는경우) |
|
자275 |
Q2756 |
서혜부허니아근본수술(기타의것,고위결찰및후벽보강-인공막이용포함) |
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자275 |
QA755 |
재발서혜부허니아수술(기타의것,고위결찰만하는경우) |
|
자275 |
QA756 |
재발서혜부허니아수술(기타의것,고위결찰및후벽보강-인공막이용포함) |
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자285 |
Q2850 |
충수주위농양절개술 |
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자286 |
Q2861 |
충수절제술(단순) |
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자286 |
Q2862 |
충수절제술(천공성) |
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자286 |
Q2863 |
충수절제술(충수농양절제 및 충수주위농양배액술) |
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나853 |
C8534 |
절개생검(심부[장기절개생검])-개복에의한것 | (붙임)
※ 2.1 버전에서의 7개질병군관련 외과 전문의 가산 해당분류항목(23개 항목)
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연번 |
질 의 |
답변 |
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1 |
질병군 포괄수가로 30일을 초과하는 장기입원의 경우 청구방법 |
○ 30일을 초과하는 장기입원의 경우, 30일까지는 DRG수가로 보상하고 그 이후 진료비는 행위별수가로 보상
- 30일까지 진료비는 DRG로, 30일 초과 진료분은 행위별로 분리청구 |
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2 |
입원 31일 이후에 질병군관련 시술이 이루어졌을 경우 청구방법 |
○ 기존의 방법인 퇴원시점이 아닌 입원 30일 시점에서 환자의 보상방법 결정
- 30일까지 입원 중 DRG 해당수술을 실시한 경우
⇒ 입원 30일까지 진료비는 “DRG"로 청구
- 30일까지 입원 중 DRG 해당수술을 실시하지 않고, 30일을 초과하여 계속 입원 중 DRG 해당수술을 시행한 경우
⇒ 전체진료비를 “행위별”로 청구 |
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3 |
DRG와 행위별명세서 청구 및 구분방법은? |
○ DRG와 행위별 명세서는 구분하여 각각 작성함
- DRG 진료분의 경우는 별도의 명세서 구분없이 DRG 산정기준에 따라 청구
- 행위별 명세서는 ‘건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수’ 제1편을 적용하여 청구
○ 행위별명세서 전자문서(전산매체) 기재요령
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구 분 |
기 재 방 법 |
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청구구분코드 |
“3” : 분리청구 기재 |
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특정내역(MT030) |
질병군 분류번호 6자리를 기재 |
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접수번호 및 명일련 |
이전 진료분 접수번호 및 명일련을 기재 (첫번째 분리청구시 DRG명세서의 접수번호 및 명일련 기재) |
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(당월) 요양급여일수, 입원일수, 내원일수 |
당월 요양개시일자 기준으로 요양급여일수(또는 입원(내원)일수) 기재 |
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당월 요양개시일, 내원일자 |
행위별로 청구하게 되는 최초 진료일자
(31일 이후 시작되는 날) |
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본인일부부담금 |
건강보험법 시행령 [별표2]에 의거 환자가 부담해야 할 금액을 기재 |
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총진료비 |
입원 31일 이후부터 퇴원일까지의 진료내역을 행위별로 산정한 총금액을 기재 | |
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4 |
질병군(DRG) 대상 환자가 30일을 초과하여 입원하는 경우 행위별수가 적용시 입원료체감제 및 의약품관리료 산정방법은? |
○ 입원료체감제는 최초입원일자로부터 적용
○ 의약품관리료는 행위별 적용일을 시점으로 해당 투약일수 산정 |
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5 |
복강경을 이용한 충수절제수술 시 추가 기재할 내용과 청구 가능한 분류코드는? |
○ EDI 및 전산매체 청구 명세서서식
- 세부분류코드에 ‘L' 기재
○ 분류코드
- Q2850, Q2861, Q2862, Q2863 |
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6 |
제도 시행일(2009.7.1일) 전․후 계속 입원 중인 경우 청구방법은? |
○ 장기입원 대상자가 제도 시행일(2009.7.1일) 이전부터 계속 입원 중인 경우
⇒ DRG 진료 개시일자를 기준으로 작성하는 것이 원칙이므로 개정 전 제도에 의한 청구방법으로 청구
○ 제도 시행일(2009.7.1일) 이전에 복강경을 이용한 충수절제술 시 복강경 재료대 사용한 경우
⇒ DRG 진료 개시일자를 기준으로 작성하는 것이 원칙이므로 개정 전 제도에 의한 청구방법으로 청구
○ 제도 시행일(2009.7.1일) 이전에 외과전문의에 의해 시술을 받은 경우
⇒ DRG 진료 개시일자를 기준으로 작성하는 것이 원칙이므로 개정 전 제도에 의한 청구방법으로 청구 |
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7 |
외과전문의 30%가산 인정수술, 질병군 분류번호 및 범위는? |
○ 인정 수술 및 질병군 번호
- 외과전문의가 “상대가치점수 제2편 (별표2-1) 외과전문의 가산 항목”에 열거한 항목을 실시한 경우 “상대가치점수 제2편 제2부 질병군 분류번호” 불문하고 인정
○ 인정범위
- 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 추가 산정(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재)
- 외과전문의 가산 해당 항목 2가지이상 실시시 항목별 산정 가능 |
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8 |
6시간 미만 해당수술 및 대상 |
○ 차상위본인부담경감대상자가 수정체수술, 탈장수술, 기타 항문수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일귀가 이송하는 경우 질병군적용을 받지 않음
- 이 경우 행위별수가를 적용받아 외래의 본인부담율을 적용시킴 | □ Q & A | 
|포괄수가개발부 
|2009-06-03