2009년도 진료비심사 추진방향 및 중점심사대상

2009년도 진료비심사 추진방향 및 중점심사대상

- 국민에게 필요한 진료는 보장하고 비용낭비적인 진료는 제어 -

 ▣ 건강보험심사평가원(원장 송재성)은 2009년도 진료비심사 추진방향과 중점심사대상을 발표하였다. 이는 심평원이 연도초에 심사의 추진방향과 중점심사대상을 투명하게 공개함으로써 요양기관으로 하여금 자기점검 기회를 통해 자율적으로 진료행태를 개선할 수 있도록 하고, 국민이 적정한 비용으로 양질의 의료서비스를 누릴 수 있도록 하기 위함이다.

 ▣ 심평원은 국민 의료의 질과 비용의 적정성을 보장하기 위하여 2009년도 진료비심사 추진 방향으로

  - 국민에게 필요한 진료는 최대한 보장되도록 제도 및 기준이 현실과 맞지 않는 부분을 고쳐나가고,
- 불필요하거나 비용낭비적인 진료는 제어하는 방향으로 중점심사대상을 선정하여 심사업무를 추진하기로 하였다

 ▣ 중점심사대상은 크게 3가지로 요약된다

 ▲불필요한 의료이용 증가가 우려되는 상병이나 진료항목

▲진료의 효과가 떨어지고 비용낭비가 우려되는 진료항목

▲의약품의 적정사용 및 약제비 적정화이다.

○ 불필요한 의료이용 증가가 우려되는 상병이나 진료항목으로는
  - 보장성강화 및 민간보험 확대로 의료이용 증가가 우려되는 상병 또는 진료항목
  - 신의료장비 등 보험급여 확대로 의료이용 증가가 우려되는 항목

 ○ 진료의 효과가 떨어지고 비용낭비가 우려되는 진료항목으로는
  - 부적절한 자원이용으로 진료의 효율성이 떨어질 위험이 있는 진료항목
  - 진료내역을 인정받기 위하여 질병코드를 추가하거나 업코딩하는 경우
  - 부적절한 수가를 산정할 우려가 있는 진료항목
  - 수가항목에 포함되어 있으나 별도로 산정할 우려가 있는 약제 및 치료재료

 ○ 의약품의 적정사용 및 약제비 적정화는
  - 부적절한 약제투여 및 약물남용이 우려되는 다품목약제 처방
  - 동일 요양기관에서 동일성분 의약품 중복처방
  - 투여기간·범위를 별도로 정하여 운영되는 약제 등이다

▣ 중점심사 대상항목 선정은 현재 심평원에서 구축한 요양기관종합정보시스템과 진료경향모니터링 시스템을 활용하여 대상을 선정했다.

 - 요양기관종합정보시스템은

       요양기관 단위의 정보자원을 체계적으로 정리하여 통합적으로 분석할 수 있는 시스템이고,
- 진료경향모니터링시스템은

       통계프로그램을 이용하여 진료비 동향을 분석하고 이상경향을 감지할 수 있는 시스템이다

▣ 심사평가원은 심사업무 품질향상을 위한 Infra를 구축하여 보다 정확하고 일관성 있는 심사를 실시할 수 있는 환경을 조성하였다

  - 심사품질 향상을 위하여 심사자·본지원간·시기에 따라 심사결과가 달라지지 않도록 심사일관성관리체계 구축과
  - 약제비처방내역에 대해 효능군별 성분명 및 중복처방 유무가 한눈에 파악될 수 있도록 약제비중복처방심사화면 등을 구축 운영하고 있다
  - 또한 심사과정에 필요한 질병정보, 심사기준, 의료장비 등 심사정보를 한곳에 모아 심사자가 쉽게 심사업무에 활용할 수 있도록 심사지식Bank 시스템을 구축하여 심사업무 과학화·효율화 제고를 위하여 노력하고 있다

▣ 심사평가원은 이같은 중점심사대상 선정에 따라 요양기관이 자율적으로 진료행태를 개선할 수 있도록

  - 요양기관 종합정보시스템을 활용하여 심사, 자원현황, 청구형태 등 다양한 정보를 제공하고 있으며
  - 심사와 관련된 각종 정보를 홈페이지 심사실알림방을 통해 적시 제공함으로써 진료비청구 편의를 제공하는 등 심사가치 향상을 위하여 지속적인 노력을 기울이고 있다.

 

첨부 : 2009년 심사추진방향 및 중점심사 운영계획

※ 자료문의 심사실 이선교부장(02-705-6305)

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1.

불필요한 의료이용 증가가 우려되는 상병이나 진료항목

보장성강화 및 민간보험확대로 의료이용증가가 우려되는 상병 또는 진료항목

  ❍ 외래 통원진료가 가능함에도 식대 등 보험급여 확대 및 민간보험의 입원일당 보험금 보상 등으로 불필요한 입원 또는 입원기간 연장이 우려되는 상병이나 진료항목

  

신의료장비 등 보험급여확대로 의료이용 증가가 우려되는 항목

 ❍ 의과의 PET, 치과의 Cone Beam CT 등 과 같이 신의료장비를 이용한 보험급여확대로 의료이용량이 증가될 가능성이 있는 항목

2.

진료의 효과가 떨어지고 비용낭비가 우려되는 진료항목

  부적절한 자원이용으로 진료의 효율성이 떨어질 위험이 있는 진료항목

  ❍ 요양급여장비의적정기준에 의거 미등록되거나 품질 부적합으로 판정받은 CT 등 진단용방사선장치 및 의료장비는 사용할 수 없으나, 이를 이용하여 방사선 촬영 또는 진단을 실시한 진료비용

    ❍ 요양기관에서 신고한 인력, 시설, 장비 등 의료자원정보와 연계하여 관리되는 항목

    ❍ 요양급여장비의적정기준에 의거 의료장비의 경우 식약청장의 허가 또는 신고된 범위내에서 사용하여야 하나,  이를 초과하여 사용되는 의료장비 

  

 진료내역을 인정받기 위하여 질병코드를 추가하거나 업코딩하는 경우

 ❍ 진료행위 및 약제 사용후 진료내역을 인정받기 위하여 질병코드를 추가 기재하거나 업코딩하는 경우가 빈번하게 발생

 ❍ 다른 나라와 비교시 복합상병 기재율이 현저히 높게 나타나고 있어 의료이용 행태, 질병구조 등이 다를 수 있다는 점을 일부 감안하더라도 질병코드의 업코딩이나 추가기재 개연성을 배재할 수 없음

                     

❍ 따라서, 일률적으로 질병코드를 추가기재 하거나 업코딩하는 경향이 있는 기관에 대해서는 사실관계 확인 등 정밀심사를 실시하며, 정확한 질병코드를 기재하도록 안내

 부적절한 수가를 산정할 우려가 있는 진료항목

❍ 동일병소에 대한 수가항목 세분화로 가장 높은 수가항목으로 청구될 우려가 있는 진료항목

  ❍ 환자별 치료횟수, 투여기간 등이 별도로 정하여진 진료항목

 

 수가에 포함되어 있으나 별도로 산정할 우려가 있는 약제 및 치료 재료

 

3.

의약품의 적정사용 및 약제비 적정화

 부적절한 약제투여 및 약물남용이 우려되는 다품목약제 처방

  ❍ 처방전당 약품목수를 과다하게 처방하는 경우

     - 주요나라들의 약제처방 실태를 조사하여 비교한 결과 우리나라는 미국, 독일 등에 비해 처방전당 약품목수가 현저히 많은 것으로 나타남

     - ‘08년 상반기 원외처방전체건 중 종합병원급의 다품목 처방건은 1회처방시 10품목이상을 처방한 건이 2.8%나 되고, 약제처방내역도 동일성분 중복처방이 다수임

                     

     - 따라서, 다품목약제 투여건에 대해 품목간 약물 상호작용 문제, 동일성분의 중복투여, 약제 용량 과다여부 등 처방의 적정성에 대한 관리가 필요하므로 다품목 처방빈도가 지나치게 높은 요양기관 또는 수진자당 처방품목수가 다품목인 건을 중심으로 집중심사 지속 실시

 동일 요양기관에서 동일성분 의약품 중복처방

  ❍ 동일 요양기관에서 중복처방으로 인한 의약품 중복투여시 약물 오․남용 및 불필요한 비용발생 등의 문제점이 제기되어, 중복처방약품수 현황을 조사한 결과 전체 처방 약품목수 3,966만 품목중 8.5%에 해당되는 약338만 품목이 중복처방으로 확인되었으며,

            

  ❍ 중복투여 일수별 현황은 전체 중복건 증 3일이내 중복이 79%, 4~7일 중복이 13.4%, 8일이상 중복건도 7.6%로 나타나 약제의 중복 투여에 대한 관리가 필요한 것으로 나타남 

  - 따라서,  보건복지가족부 고시 제2008-35호(‘08.5.13)에 의거  동일 요양기관에서 동일성분 의약품을 중복처방을 하거나, 의약품이 소진되기 전 특별한 사유없이 투여한 중복처방된 약제는 검토 필요

 투여기간․범위를 별도로 정하여 운영되는 약제

 <예시> 안과분야의 의약품인 Verteporfin제제(상품명 : 비쥬다인주)는 "노화나 병적근시 등으로 인한 황반하 맥락막 신생혈관" 등에 광역학요법을 이용한망막하막 제거시 사용되는 광감작약제로 유발원인에 따라 투여대상 및 투여횟수가 별도로 정하여져 있으므로,

        - Verteporfin제제(상품명 : 비쥬다인주)투여시 유발원인에 따른 투여대상에 적합한지, 적합한 경우 투여횟수는 적정한지 여부에 대한 검토

    

유발원인에 따른 투여대상	투여횟수
․노화로 인한(연령 관련) 황반변성	단안당 총 5회이내
․병적근시(pathologic myopia)에 의한   황반하 맥락막 신생혈관	단안당 총 3회이내
․특발성 황반변성	단안당 2회 이내 ( 2회초과시 약값 전액 본인부담)

beolchum_simsa[1].hwp

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