2008년 상반기 요양기관 간담회

 

2008년 상반기 요양기관 간담회 결과

□ 대상기관 : 60기관(종합전문 43, 종합병원 17)

    ○ 기간 : 2008. 6. 24(화) ～ 6. 25(수)

  □ 건의 및 조치내용

순번	건의사항	조치내용
1	○ 심사의 일관성 문제  - 동일한 문제에 대하여 심사자별로 다른 심사결과가 나오는 경우가 있음	- 심사품질 향상 및 심사의 일관성 유지를 위해 심사조정정보공유시스템을 구축하는 등 다각적으로 노력하고 있음.
2	○ 심사오류 자체시정시스템을 활성화 시킨다고 하지만, 실제 심사부서에서는 재심이나 이의신청을 유도하고 있는 실정임	- 재심사조정청구나 이의신청으로 유도하지 않도록 심사직원 교육 실시. - 동일 사례발생시는 심사관리부 처리요청.
3	○ 동일 성분의약품 중복처방  관리기준(보건복지부 고시 제 2008-35호,‘08.5.13) 2.에 의하면 장기여행시 약제가 소진되기전 7일 이전이라도 조기처방은 가능하지만, 조기처방에 의한 중복투약 일수는 매 180일기준 7일을 초과할 수 없도록 되어있는데 이것은 불합리함	- 장기처방의 경우 약제가 소진 되기전 처방을 받는 경우가 많아 처방기간이 중복되어 약제비의 낭비 요인으로 작용하고 있어, 이를 방지하여 약제비를 적정하게 관리하기 위하여 고시한 사항임
4	○ ‘심사조정>재심사조정청구>이의신청>심사청구’의 단계로 인해 진료비 회수의 과정이 너무 복잡함    - 이의신청과정 없이 바로 심사청구 할 수 있도록 개선 요망	- 이의신청→심사청구 단계는 법적으로 명문화 된 것이며, 재심사조정청구는 요양기관의 편의를 도모하기 위해 보건복지부 고시로 운영되는 제도임 - 재심사조정청구는 생략하고 이의신청을 할 수 있으나, 이의신청 없이 심사청구는 법적 절차상 불가함
5	○ 지급 지연율이 높음  - 요양기관별 진료유형 파악하여 동일 유형건을 계속 보류시키는 것에 대해 개선바람	- 심사지급 지연을 최소화하기 위해 심사위원 증원 및 원격 심사제도 확대 등 노력하고 있음
6	○ 요실금수술의 경우 매건 마다 자료요청 하여 정밀심사를 하고 있음. 어느 정도 분석 되었으면 빠른 심사처리 바람	- 요실금수술은 선별집중심사 항목으로 관리되고 있으며 청구경향이 개선된 것으로 확인되면 선별집중심사 대상에서 제외되며, 기간내 심사가 이루어지도록 노력 하겠음.
7	○ 타병원 진료후 내원하여 약제를 처방받는 경우, 타병원의 진료기록을 첨부할 수 없는 경우가 많음  - 심사시 감안바람	- 의료법 제21조에 의거 진료상 필요한 경우 진료기록 등을 열람 또는 사본송부가 가능하도록 되어 있으므로 참조하시기 바람.
8	○ 참조란에 내용을 기재하여 청구하고 있으나, 참조란 확인없이 삭감하는 경우가 발생함. 참조란 확인 바람	- 참조란을 확인하여 심사토록 하겠음
9	○ 심사알림방에 내부심사지침 등을 올려 주기 바람. 또한 1군 항암제가 조정되는데,  충분히 시정기회를 준 후 조정하기 바람	- 심사알림방에 공개가 가능한 심사지침은 게재하겠음. - 1군 항암제의 경우도 해당 약제 허가사항내에서 투여하도록 2006년부터 안내된 사항이므로 심사조정된 것임. 허가사항이나 공고 안에 없는 용법인 경우에는 우리원에  사전신청 절차를 받아 투여하시기 바람 *www.hira.or.kr/요양기관서비스/정보마당/약제/암질환사용약제 참고바람
10	○ 의료급여비용심사 중 부적정 장기입원 추정건에 대하여 해당 보장기관에 문서를 통보한다고 들었음 - 부정적장기입원을 판단하는 기준이 무엇이며, 이미 심사조정이 이루어진 부분에 대해 어떻게 대처해야 하는지 알려주셨으면 함	- 부정적 장기입원 판단기준으로 질병별 재원일수 장기도지표(LI)를 사용하고 있음 - 현재 우리원 홈페이지에서 부정적 장기입원 추정건에 대해 수진자별로 장기입원일수, 투약일수 등의 조회가 가능하므로 요양기관도 이를 환자관리에 활용 하기 바람.
11	○입원진료비 모니터링 지표결과를 ADRG그룹별이 아닌 명세서건별로 제공요망. 현재 제공되는 지표는 분석이 어렵고, 활용도가 떨어지며 의료진들에게 설득력이 없음	- 입원진료비 모니터링 지표는 요양기관의 진료비용이나 질적 수준을 총괄적으로 나타내주는 상대지표임 - 요양기관간 진료비용이나 질적 수준을 비교하기 위해서 비교대상이 되는 요양기관의 환자구성이 동일해야 하고, 요양급여 제공여건도 유사하거나 동질적이어야 하나 요양기관마다 차이가 발생함   - 요양기관간 이러한 차이를 보정하기 위해 KDRG분류체계에 따라 환자구성을 감안한 상대지표를 산출하고 입원에서 퇴원까지의 에피소드를 반영한 지표를 산출하고 있는 것임   - 명세서건별 지표를 산출할 경우 청구된 명세서가 입원 전체 에피소드 청구건, 월별 분할 청구건 등 건별 차이가 있어 비교대상의 조건이 동일하지 않으므로 요양기관간 상대지표로서의 의미가 왜곡될 수 있어 제공 곤란함
12	○ 고지혈증치료제 심사시 콜레스테롤 수치대신 LDL수치로 변경해달라고 요청하였는데 기준이 변경되었는지	- 복지부에 건의하였으나 건강보험 재정에 미치는 영향을 고려하여 현재 콜레스테롤 수치기준을 적용중임(보험약제팀-1855, 07.7.23)
13	○ 병용금기로 조정된 건에 대해 이의신청하여 인정받은 경우, 병용금기 관련된 통계작성시 포함하는지	- 이의신청하여 인정받은 경우라도 원청구기준으로 통계 작성시 포함되고 있음
14	○ 장비DB구축이 완료되면 산정가능 수가항목들에 대해 요양기관에 정보를 제공하겠다고 하여, 요양기관에서는 적극 협조를 하였으나 feedback이 부족한 것 같음	- 장비 관련하여 그간의 정비내용은 포탈의 종합정보서비스에서 확인이 가능하며, 식약청과 협의하에 중요한 사항 등은 안내하고 있음.
15	○ 장비종류에 따라 한번에 실시되는 검사의 경우 SET화 청구로 간주되어 조정이 발생함. 검사수가를 SET화 해주었으면 좋겠음    예) CBC검사, LFT검사 등	- 현재 수가제도는 행위별 수가제로 각각의 검사수가가 있으므로 상병과 무관한 검사를 인정하기는 곤란함.
16	○ 치료재료를 선납하고, 추후 거래명세서를 작성하는 것이 보통임  - 수술일자와 거래명세서가 동일해야 인정이 되는 건지. 수술전후 1달 정도의 차이나는 부분은 인정해 주면 좋겠음	- 거래명세서는 수술전에 미리 구입하거나 수술당일 거래한 경우에 한하여 인정됨
17	○ 척추수술(자47,자47-1)의 기준중 압박률의 경우 심사위원과 의료진의 견해차이가 있음.	- 의학적으로 견해차이가 있을 경우 문서로 의견을 제시해주면 척추위원회 등에 회부하거나 간담회 개최도 가능함.
18	○ 본인부담산정특례 환자의 본인부담률 변경으로 인한 이의신청건인 경우 이의신청기한을 암 환자와 동일하게 3년으로 연장바람	- 현재 기준상 암환자의 경우에만 본인부담율이 변경될  경우 3년 이내에 이의신청을 하도록 되어 있으므로 다른  본인부담산정특례 환자들의  경우까지 동일하게 적용하기는 곤란함
19	○ 민원건 관련 자료요청시 민원부서에서 1차 심사결과 통보서를 요청하고 있음. - 심사부서와 민원상담팀간에 자료를 공유하는 것으로 개선요망.	- 민원 관련 자료요청시 심사결과통보서 요청은 생략하도록 변경고시 될 예정임.
20	○ 임의비급여에 대해 당시에는 환자가 동의하지만, 이후에는 민원을 제기하면 환불 등으로 결정되는 경우가 많음. 그래서 해당 진료를 안 하려고 하면 진료거부로 간주됨. 현 제도를 악용하는 경우도 있음.	- 급여기준 범위외  항목의 경우는 환자가 동의하였더라도 비급여로 적용할 수 없음. 현 제도를 악용하는 경우도 있지만 이를 방지하기 위하여는 급여기준 범위내에서 진료가 이루어지는 것이 필요함
21	○ 민원건에 대한 자료제출기한이 촉박함. 포탈로 각 요양기관별로 민원 접수건 여부에 대해 조회할 수 있도록 해주기 바람	- 우리원 홈페이지 “요양기관서비스바로가기> HIRA플러스웹> 심사> 진행과정확인> 3번 민원사항 확인”을 활용하시기 바람.
22	○ 민원처리시 비급여를 급여로 환수시 급여에 대한 정산도 같이 해주기 바람	- 민원부서에서는 급여, 비급여만 판단토록 되어있고, 급여의 적정여부 등은 심사부에서 판단할 사항이므로 민원부서에서 일괄처리는 곤란함.
23	○ 민원인이 동일건에 대해 여러번 민원을 제기하는 것이 가능한지?  (현재 동일건에 대해 3차례까지 민원을 제기한 사례가 발생하였음) - 소멸시효의 경우 민원은 민법의 적용으로 10년, 청구는 건강보험법상 3년, 진료기록부의 보존은 의료법상 5년으로 관련법 내용이 서로 달라 모순이 있음 - 청구소멸시효기간을 동일하게 해주기 바람	- 요양기관에서 진료비청구에 대한 이의가 있는 경우 이의신청, 심사청구 등의 구제절차가 있는 것과 같이, 민원의 구제절차도 동일하게 생각할 수 있으며, 이 경우 횟수제한이 없음을 이해하여주기 바랍 - 소멸시효기간의 통일은 관련법등의 개정이 필요한 사항임
24	○ 신고기간에 심평원 홈페이지 접속이 어려움	- 동시에 여러 요양기관이 접속하기 어려우므로 시간차를 두고 접속하시기 바람.
25	○의사가 최상의 진료를 할 수 있도록 삼중시기 CT는 인정해주기 바람.	- 삼중시기 CT는 현재 별도의 급여기준이 규정되어 있지 않으며 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」〔별표1〕요양급여의 적용기준 및 방법에 의거하여 환자의 질병상태 및 진료내역 등을 고려하여 사례별로 심사 적용되고 있음.   - 동 검사는 불연속적인 촬영을 하는 일반 CT와 달리 연속적인 촬영이 가능하고, 이에 따라 체적정보수집(volumetric date acquistion)을 하여 일반 CT와 달리 3차원적으로 영상을 재구성하는 것으로 간․췌장․위․비장․직장․신장 등 여러 상병에 유용한 검사방법임을 감안할 때 동 항목에 대하여 적응증이나 실시횟수 등의 세부인정기준을 정하여 운용하기 보다는 환자의 질병상태와 의학적 필요성 여부에 따라 적절하게 행하여질 수 있도록 사례별로 운용되는 것이 바람직하다고 사료됨.
26	○중심조 결정사항 등 내부지침을 외부에 확대 공개한다고 하였는데 공개하지 않은 부분이 있음. - 특히 혈액종양내과 부분은 사례를 공개하여 기준을 좀더 명확히 해주었으면 함	- 진료심사평가위원회(중앙심사평가조정위원회, 분과위원회) 결정사항은 대부분 해당 사례에 국한되어 적용되는 “심사사례”로서 보편적인 적용이 곤란하여 외부공개시 신중함이 요구됨.   - 현재 진료심사평가위원회에서 결정한 “심사사례”는 외부공개를 원칙으로 운영하고 있으며, 향후 공정하고 원할한 심사업무 수행에 지장을 초래하지 않는 범위 내에서 심사사례 외부공개를 더욱 확대할 예정임.
27	○이의신청시 건별로 시차를 두고 회신이 오는데 한꺼번에 보내주었으면 함. 통계작성에 어려움이 있음.	- 신속하고 공정한 처리를 위하여 한 요양기관에서 일시에 다량의 이의신청건이 접수될 경우 2~3명의 담당자가 분담하여 처리하고 있으며, 이에 따라 담당자별로 심사마감이 달라 결정통지 시점이 상이 할 수 있으며   - 전문심사위원의 자문 및 진료심사평가위원회의 심의가 필요한 건들은 심사상 장기간이 소요됨에 따라 그 외 건들에 대한 결정을 우선 통지하고 있음. 이러한 이의신청 결과를 일괄 통보한다면 이미 처리가 완료된 건들이 아직 미처리된 건들의 처리 종료시까지 통보가 유보되어 신속한 통보를 요구하고 있는 타 요양기관의 민원사항이 되므로 일괄통보가 어려움을 양지하여 주시기 바람
28	○장기입원환자가 퇴원에 불응하는 경우 공단에 급여제한여부조회서를 통보하여 결과를 회신 받는 현 제도는 현실적으로 어려움이 있으니 제도 보완바람	- 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제4조제1항에 의거한 급여의 제한여부 조회는 조회 대상 환자가 「국민건강보험법」제48조제1항 등의 급여제한 대상자에 해당되는지를 판단하여 통보하는 것이며, 해당 환자의 요양급여비용 중 입원료에 대한 적정성 또는 급여인정 여부를 심사 결정하는 것은 아님.   - 우리원은 요양기관에서 청구하는 요양급여비용 심사시 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서 정한 기준, 요양급여비용의 내역, 보건복지가족부 행정해석 및 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 심사기준 등에 적합한지를 심사하고 있으며, 동 법 〔별표1〕에 의거하여 ‘입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복․통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다’고 규정되어 있음.   - 또한 장기입원환자의 건강보험 요양급여비용의 심사는 환자의 상태 및 진료내역, 주치의의 장기입원 소견서 등을 참고하여 장기입원의 의학적 적정성 등에 대해 사례별로 심사하고 있으며, 심사결과 입원일수 또는 입원료 중 일부(의학관리료)가 조정되는 경우가 있음. - 아울러, 공단의 급여제한여부조회서 및 장기입원환자 관련 제도상의 문제점 개선방안은 보건복지가족부가 정책적으로 정할 사항으로 판단되며, 우리원에서는 차후 제도의 개선 시 적극적으로 의견을 개진토록 할 예정임.
29	○민원건 관련 자료요청시 민원인이 첨부한 영수증사본을 보내주지 않아 자료를 찾기 힘듬. 요청된 자료와 실제 진료내역과 상이한 경우가 있어 영수증을 요청하는 것인데, 공단민원건에 비해 심평원 민원건은 영수증이 없이 요청이 들어와 확인작업이 필요한 경우가 발생함. 이전에는 영수증을 첨부하여 보내주었는데 언제부터 바뀌었는지	- 진료비 영수증은 진료비 확인 업무의 필수적인 사항으로 인적사항, 진료받은 기관, 비급여금액, 소멸시효 경과 여부 및 미납금액 여부 확인등 요양기관자료제출 요청의 근거자료로 활용함 - 영수증을 첨부하도록 한 요양기관 건의 사항에 대해 심평원은 심사전문기관으로 입퇴원을 반복한 장기진료 환자의 경우 영수증 수량이 상당이 많아 영수증 포함한 자료요청시 시간․자원․인력등 업무효율 저하되며, - 현재 필요시 민원처리담당자에게 유선으로 요청하면 팩스로 제공하고 있음
30	○환자가 심평원에 요양급여대상 등에 대하여 문의시 무조건 급여로 인정된다고 하는데 급여기준을 상세히 안내해주기 바람	.- 민원인 유선문의시 고시된 객관적인 기준만 안내하고 세부항목에 대한 내용은 확인이 불가하므로 진료비확인요청을 통해 급여적용여부를 판단하도록 안내하고 있음
31	○요양기관을 위한 심평원의 홈페이지는 잘 구성된 것 같으나 구성내용 등을 몰라 사용이 곤란함. 맞춤형 요양기관 정보를 이용할 수 있도록 용도별 구성내용 및 사용방법 등을 홍보해주기 바람.	- 「홈페이지 이용방법」에 관한 사항은 이미 요양기관 종사자 등을 대상으로 한 공개강좌 프로그램에 반영하여 교육하고 있음 - 향후, 건의사항에 대한 교육 횟수를 가능한 범위 안에서 늘리고, 이를 리플렛 또는 PPT 등 자료로 제작하여 배포하거나 홈페이지에 별도로 게시하는 등 누구든지 편리하게 활용할 수 있도록 조치하겠음 - 추진시기   ․내용검토 및 정리 : ‘08. 8월 ~ 12월   ․홍보(자료 제작․배포 등) : '09년(별도 예산 소요)

 

□ 향후조치예정건

순번	건의사항	조치내용
1	○상기도감염에 대한 항생제처방률 공개시 진료과별로 안내바람	- 약제급여 적정성평가는 동일 평가군(요양기관 종별 또는 의원표시과목별)내에서 각 요양기관을 순열화하여 상대평가한 평가결과를 매분기별로 개별 요양기관에 통보하고, 급성상기도감염에 항생제처방률, 주사제처방률 및 처방건당약품목수에 대한 개별 요양기관의 지표값을 해당 요양기관 종별 평균값과 함께 우리원 홈페이지를 통해 공개하고 있음   - 공개 정보는 급성상기도감염에 항생제처방률에 대한 소비자의 관심과 요양기관의 개선을 유도하기 위한 것으로 급성상기도감염은 주로 의원에서 빈발하는 상병임. 다만, 병원급 이상 요양기관의 경우 약제급여 적정성 평가결과가 기관단위로 산출되는 외에 진료과목별 산출이 요구되고 있어, 이에 대해서는 적절한 방안을 검토할 예정임
2	○원격심사위원 선정 시 지방에서도 심사위원 추천바람. 더불어 심사위원실명제를 실시해주기 바람	- 원격심사는 심사 적기처리와 심사의 효율성 증진을 위하여 필요한 바, 적용분야를 계속 확대할 예정이므로 각 지원(지방)에서 선정하는 원격심사위원도 늘어날 것으로 예상됨. - 심사위원 실명제는 심사의 투명성 및 책임성 강화 등을 위하여 필요한 제도임. 따라서 실시에 따른 문제점 등을 종합적으로 고려하여 긍정적으로 검토할 예정임.
3	○이의신청접수를 EDI로 바꿀 수는 없는지? - 웹 접수가 가능하지만 요양기관에서는 EDI와 웹, 두 번의 작업을 해야 하므로 어려움	- 이의신청은 다양하고 방대한 소명자료가 필요하나, 현 EDI 시스템으로는 이러한 사항의 수용이 불가능하여 소명자료의 수용능력, 통신 안전성 및 발전성 등을 고려하여 웹 기반의 이의신청시스템을 도입하여 운영하고 있음   - 한편, 기존의  EDI 시스템은 시스템 안정성에 대한 신뢰성 등의 문제가 있어, 웹을 기반으로하는 새로운 청구심사시스템을 개발 중에 있으며, 동 시스템이 완료되면 보다 효율적인 이의신청시스템 개발을 검토할 예정임
4	○여러 진료과의 약제를 편의상 한 진료과에서 투약을 하게 될 경우 약제종류가 많아지는데, 이 경우 약제급여적정성평가기준에 의거처방전당 6품목이상이 되어  평가시 감점요인이 됨 - 각각의 진료과에서 약을 나누어 처방을 받게 되면 평가시 문제가 없지만, 진찰료, 처방료, 조제료 등이 각각 발생하여 진료비가 증가됨으로 재정의 낭비를 조래하게 됨	- 처방건당 약품목수 및 6품목이상 처방비율 평가는 한꺼번에 많은 약을 처방함으로써 발생할 수 있는 약물 이상반응과 상호작용 등의 위험과 과다사용에 따른 비용을 절감하기 위한 취지를 가진 것으로, 동일 환자의 기관단위 약품목수 과다 정도는 현행 청구자료 구성 및 사업운용의 효율성 등을 고려하여 지속적으로 검토해나갈 예정임
5	○지급보류건이 많은 경우 보류금액도 많으므로 보류되는 항목만 제외하고 지급할 수 있는 방안을 검토바람	- 지급보류방식의 개선은 다각도로 검토가 필요함. 지급방법, 정산방법 등 현재 검토중에 있음
6	○심사결정통보서에 DRG코드를 기재하여 주기 바람	- 이미 병원협회에서 건의되어  현재 포괄수가연구개발단에서 검토 중에 있음.