2023년 제9차 건강보험정책심의위원회 개최(5.30)

2023년 제9차 건강보험정책심의위원회 개최(5.30)

-비대면진료 시범사업 추진방안 논의 -

-MRI 적정 진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안 논의 -

-약제 급여적정성 재평가 추진계획 논의 -

-2세 미만 입원진료 본인부담 개선안 의결 -

 < 요약본 >

보건복지부는 5월 30일(화) 오전 8시에 2023년 제9차 건강보험정책

심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다.

건정심은 이번 회의에서

▴비대면진료 시범사업 추진방안,

▴MRI 적정 진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안

▴2세 미만 입원진료 본인부담 개선(안)

▴약제 급여적정성 재평가 추진계획을 논의하였다.

 

코로나19 위기단계가 ‘경계’로 조정되면서 감염병예방법에 근거하여

한시적으로 허용되었던 비대면진료는 종료되고,

보건의료기본법에 따라 제한적 범위에서 비대면진료 시범사업이

6월 1일부터 실시된다.

의원급 의료기관을 중심으로 대면진료 경험이 있는 환자를 중심으로

허용되며, 섬·벽지 거주, 장애인 등 거동불편자, 감염병 확진 환자 등은

예외적으로 대면진료 경험이 없어도 가능하다.

 

MRI 검사는 의학적 필요성이 분명한 경우에만 급여로 보장되도록

급여기준을 명확히 하고, 부적정 검사 빈발 기관에 대한 선별, 집중

심사를 강화(‘23.하반기 시행)한다.

이를 통해 건강보험 재정 누수 요인을 차단하고 적정진료 환경 조성

에 기여할 것으로 기대된다.

 

또한, 지난 「저출산·고령사회 정책 추진방향 및 과제」발표의 후속

조치로서, 영유아의 건강한 성장을 지원하기 위해 2세 미만

입원진료비 본인부담률이5%에서 0%로 개선될 예정(’23.하반기 시행)

이며, 건강보험 약제비 지출 효율화를 위해 2024년 재평가 대상 성분

을 선정하고 평가요소 구체화 등 재평가 방법을 개선하여 2023년

급여적정성 재평가를 진행(~’23.12.)하게 된다.

 

<<주요내용>>

< 비대면진료 시범사업 추진방안 >

□ 6월 1일부터 비대면진료 시범사업이 추진된다.

6월 1일부터 3개월 간 환자와 의료기관의 제도 적응을 위한 계도기간

을 부여하게 된다.

 

< MRI 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사 개선방안 >

□ ‘MRI 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사 개선방안’은 2023년 2월

발표한 ｢건강보험 지속가능성 제고방안｣의 후속 조치이다.

□ 2018년 10월 ‘건강보험 보장성 강화 대책’에 따라 건강보험 적용 범위

가 확대된 뇌·뇌혈관 MRI 검사는 단기간에 검사량이 급증*하고, 부적정

이용 및 검사 사례가 다수 확인되어 급여기준 개선 필요성이 제기된 바 있다.

* (뇌·뇌혈관 자기공명영상) 두통·어지럼 촬영 건 ‘18~’21년 연평균 51.2% 증가

(’21년 기준 전년대비 17.1%↑)

 

○ 뇌·뇌혈관 MRI는 의학적 필요성이 분명한 경우(뇌출혈, 뇌경색 등 심각한

뇌질환이 의심되는 두통·어지럼 등)에만 급여로 보장되나, 일부 의료기관

에서 뇌 질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대해 건강보험 급여 청구 경향이

나타났다.

 

▸ (사례) 뇌 질환과 관련된 두통·어지럼으로 보기 어려운 사례 에 뇌 MRI 급여 청구 - 단순 편두통으로 정형외과 입원하여 군발두통 증상(결막충혈, 동공수축 등 특징적인 신경학적 이상 증상 동반)이 없음에도 ‘군발두통 증후군’을 주 상병으로 MRI 시행

○ 일부 의료기관에서 환자의 개별 증상 및 의학적 필요성과 무관하게

두통·어지럼 증상에 대해 일률적으로 복합촬영* 최대 급여 보장 범위인

3촬영을 실시하는 경향을 보였다.

* 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 등을 다양한 촬영방법(일반, 관류, 확산 등)

으로 동시에 검사하는 방법

※ (두통·어지럼 복합촬영 현황, ‘21)

  1촬영(27.1%), 2촬영(25.0%), 3촬영 이상(47.9%)

 

▸ (사례) A 의원은 두통·어지럼 상병으로 동일한 진료내역 기재, 환자의 개별 증상과 무관하게 일률적으로 복합촬영 3촬영 (뇌 MRI, 뇌혈관 MRA, 특수 MRI) 시행 - “두통, 구역, 어지러움 등 증상으로 약물치료에 별다른 호전 없어 MRI 촬영 요함”으로 똑같이 기재하여 급여 청구한 건이 전체 청구 건수(455건)의 86% (‘21)

○ 또한, 상세하지 않은 급여기준은 부적정 검사 의심 기관에 대한 건강

보험심사평가원의 건강보험 급여 심사, 조정을 어렵게 한 측면이 있었다.

□ 이에 복지부는 전문의학회가 참여하는 ‘급여기준개선협의체’를 통해

의학적 필요도에 근거한 MRI 검사 급여기준 개선안을 마련하였다.

○ 구체적인 MRI 급여기준 및 심사개선 방안은 다음과 같다.

➊ 뇌·뇌혈관, 두경부 MRI 검사 건강보험 급여 적용 기준 명확화

- MRI 검사가 필수적인 두통·어지럼, 특발성 돌발성 난청 등 해당

여부를 명확히 판단할 수 있도록 급여기준을 구체화*한다.

* (기존) 뇌 MRI 급여청구 내역서에 ‘군발두통 증후군’만 기재해도 급여 인정

→ (개선) 군발두통 급여 인정 위해서는

             ‘특징적인 신경학적 이상 증상’ 충족 필요

 

- 의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼(고령, 고혈압, 흡연 등 요인

을 가진 환자에서 발생한 어지럼 등) 유형은 급여 대상에서 제외한다.

➋ 두통·어지럼 복합촬영 급여 보장 범위를 최대 3 → 2 촬영으로 합리화

- 임상 지침에 따라 두통·어지럼은 2촬영 이내로 권고되므로 복합촬영

   급여 보장 범위를 기존 최대 3촬영에서 2촬영으로 축소한다.

- 다만, 벼락두통 등 중증 뇌질환이 우려되어 의학적으로 3촬영이 필요

  하다고 판단되는 경우에는 진료기록부에 사유를 명확히 기재한 경우

  에 한해 예외적으로 허용한다.

 

➌ 부적정 검사 빈발 기관에 대한 심사 강화

- 구체화된 급여 기준을 토대로 급여 청구 데이터 분석을 통해 의학적 필요

성이 낮은 MRI 검사 빈발 시행 기관을 선별, 집중 심사한다.

 

□ 이번 개선방안을 통해 뇌질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대한 무분별

한 MRI 검사 행태가 개선될 것으로 기대된다.

 

□ 건정심에 보고된 MRI 급여기준 개선(안)은 행정예고를 거쳐 2023년

상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정 및 일정 유예 기간을 거친 후

하반기 중 시행될 예정이다.

 

□ 한편, 복지부는 건강보험 재정 누수 요인 차단을 위해 보장성 강화 항목에

대한 급여 지출 실태 심층 모니터링 등 점검을 지속하는 한편, 추가적인

급여기준 개선 과제들을 발굴·개선해나갈 계획이다.

 

□ 보건복지부는 “이번 급여기준 개정은 뇌질환이 의심되는 경우 등 꼭 필요한

경우에 한해 MRI 검사의 급여를 보장하기 위한 취지로,

의학적으로 단순 두통·어지럼에 대해서는 MRI 검사 필요성이 높지 않으므로

국민들께서 합리적으로 MRI 검사를 이용하기”를 당부하였다.

 

< 2세 미만 입원진료 본인부담 개선(안) >

□ 제1차 저출산고령사회위원회(3.28.) 내 「저출산·고령사회 정책 추진방향 및

과제」 발표 후속조치로 건강한 아동의 성장을 지원하기 위해 2세 미만 입원

진료 본인부담(5%)을 제로화하는 방안*을 의결하였다.

* 급여(5%) 범위 내 기준으로 선별급여, 비급여 등은 본인부담 면제 대상

에서 제외

 

○ 출생아 수가 감소하는 상황에서도 조산아 및 저체중 출산아 등 생애 초기

집중치료가 필요한 아동 수는 증가하는 추세이다.

 

* (저체중 출생아 발생률(%)) (‘14) 5.7 → (’21) 7.2

(조산아 발생률(%)) (’14) 6.7 → (’21) 9.2 (2021년 출생통계, 통계청)

 

○ 특히 2세 미만의 경우 다른 연령대에 비해 1인당 진료비 등이 높은

상황으로 심각한 저출산 상황을 고려하여 본인부담 개선방안을 마련

하였다. 올해 하반기 시행목표로「국민건강보험법 시행령」 등 관련

법령 개정을 진행할 계획이다.

 

* (1인당 진료비(年)) 2세 미만 117만 원 vs 2-8세 미만 62만 원(’22년 기준)

< 약제 급여적정성 재평가 추진계획 >

□ 보건복지부는 2024년 약제 급여적정성 재평가 대상 성분을 선정하고,

재평가 방법을 개선하여 2023년 급여적정성 재평가를 추진한다.

 

○ 급여 적정성 재평가는 보험 약제 사후관리의 일환으로, 건강보험 약제비

지출을 효율화하기 위해 2020년부터 추진되었다.

 

* 재평가 대상 품목 선정 기준 : ①청구현황 ②제외국(A8) 허가 및 급여현황

③정책적·사회적 요구도 ④기타 약제급여평가위원회가 필요하다고 인정

하는 경우 등 고려

 

○ 2020년 ‘콜린알포세레이트’ 1개 성분을 시작으로, 2021년에는 건강기능

식품과 혼용되는 4개 성분, 2022년에는 등재연도가 오래된(’89~91년) 6개

성분에 대해서 평가를 완료하였으며,

 

- 2023년에는 등재연도가 오래된(’93~97년) 8개 성분의 약제에 대해

급여적정성 여부를 평가 중이다.

□ 2024년에는 선정기준 및 전문가 자문 등을 통해 등재시기가 오래된

(’98~’01년) 성분 및 식약처에서 임상재평가 중인 성분으로써 임상적

유용성 등에 대한 재검토 필요성이 제기된 7개 성분을 대상으로 선정하였다.

 

【 ’24년 급여적정성 재평가 대상 7개 성분 】

연번	성분명	분류
1	티옥트산 (thioctic acid)	신경염완화
2	프란루카스트수화물 (pranlukast hydrate)	알레르기용약
3	이토프리드염산염 (itopride hydrochloride)	소화기관용약
4	사르포그렐레이트염산염 (sarpogrelate hydrochloride)	허혈성 증상개선
5	레보드로프로피진 (levodropropizine)	진해거담제
6	모사프리드 (mosapride)	소화기관용약
7	포르모테롤 푸마르산염수화물 (formoterol fumarate hydrate)	진해거담제

□ 한편, 약제 급여적정성 재평가 제도의 합리적이고 실효성 있는 운영을

위해 연구용역 결과 등을 바탕으로 세부적인 평가방법을 개선하였다.

○ 임상적 유용성 관련 용어를 명확화(1차 평가*→의학적 권고, 2차 평가**→임상효과성)하고,

* 교과서, 임상진료지침, HTA 보고서 ** 임상연구문헌

- 평가의 합리성을 제고하기 위하여 의학적 권고 평가시 문헌의 질적 수준을

종합적으로 고려토록 하였다.

○ 또한, 사회적 요구도를 평가함에 있어, 평가 요소를 의료적·사회적·재정적

요소로 구체화하였고, 세부 내용을 정하고 평가위원회를 구성하여 점수 방식

으로 평가토록 함으로써 평가의 객관성을 도모하였다.

 

담당 부서	건강보험정책국	책임자	과 장	손호준	(044-202-2710)
<총괄>	보험정책과	담당자	사무관	박광돈	(044-202-2704)
<담당부서>	보건의료정책관	책임자	과 장	차전경	(044-202-2420)
	보건의료정책과 (비대면진료 시범사업 추진방안)	담당자	사무관	조하진	(044-202-2411)
<담당부서>	필수의료지원관	책임자	과 장	강 준	(044-202-2680)
	의료보장혁신과 (MRI 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사 개선방안)	담당자	사무관	전예진	(044-202-2682)
<담당부서>	건강보험정책국	책임자	과 장	정성훈	(044-202-2730)
	보험급여과 (2세 미만 입원진료 본인부담 개선(안))	담당자	사무관	박소영	(044-202-2732)
<담당부서>	건강보험정책국	책임자	과 장	오창현	(044-202-2750)
	보험약제과 (약제 급여적정성 재평가 추진계획)	담당자	사무관	서나영	(044-202-2751)