2022년도 요양급여 적정성 평가 계획 공지 2022.1.4

2022년도 요양급여 적정성 평가 계획을 공지하오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

□ 2022년 적정성 평가 항목
○ (신규평가) 영상검사, 입원일수
○ (계속평가) 기존 35개 항목
○ (예비평가) 신경차단술, 류마티스 관절염, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 의료관련감염
※ 의료평가조정위원회 결정 및 예산, 인력 등 평가 수행 여건 감안하여 향후 일정 변경될 수 있음

□ 2022년 가감지급 및 인센티브 대상 항목
○ 가감지급(6항목)
- (의원급) 외래약제(급상상기도감염 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목이상 처방비율)
- (의원급 이상) 혈액투석
- (병원급 이상) 수술의예방적항생제사용
- (종합병원급 이상) 급성기 뇌졸중
○ 만성질환 인센티브(2항목)
- (의원급) 고혈압, 당뇨병

 

2022년도 요양급여 적정성 평가 주요 내용
Ⅰ. 법적 근거
○ 국민건강보험법 제63조(업무 등), 시행령 제28조 및 시행규칙 제29조
○요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 제4조(평가계획의 수립)
Ⅱ ‘22년 요양급여 적정성 평가 추진 계획
< 중점 추진 방향 >
 1.환자 안전 및 진료 성과 등 국민 체감형 평가 혁신
 2.자료수집체계 개편 및 평가정보 통합관리체계 구축
 3.가치 기반 보상 강화 및 국민․의료계 소통 확대
[1] 환자 안전 및 진료 성과 등 국민 체감형 평가 혁신
○ 환자 안전 및 효율성 영역의 평가항목 및 평가지표 확대·도입
- (신규평가) 영상검사, 입원일수
- (예비평가) 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 의료관련 감염,류마티스 관절염, 신경차단술
- (지표개발) 전립선암 및 환자안전 영역
○ 진료성과 등 국민이 원하는 평가로 전환
- (중환자실) 사망률 등 진료성과 중심으로 개편* (단, 코로나19 상황감안하여 탄력적으로 운영 예정)
* 중환자실 평가의 발전적 모형 개발을 위한 위탁연구(’21.4.～12.) 결과를 반영하여 사망률 중증도

  보정 및 감염 등 진료성과 지표 강화
- (암 질환) 수술 중심에서 암 진료영역 전반을 평가*하고 치료성과 및 환자중심 지표로 개선**
* 대장암, 위암, 폐암 2주기 1차 평가 수행(’22.7～’23.6월 진료분)
** 수술 사망률 개선(30일 → 90일 이내), 수술 후 퇴원 30일 이내 재입원율,
호스피스 상담률, 확진 후 30일 이내 수술 받은 환자 비율, 교육상담 실시율 신설
- (결핵) 국가단위 → 기관단위 평가결과 공개 및 초기 진단검사 지표 개선*
* 항산균도말/배양검사, 핵산증폭검사 실시율(3개) → 결핵균 확인검사 실시율(1개)

○ 환자 안전 중심의 결과지표 개발
- 결과지표 전환(모니터링지표→ 평가지표) 및 구조 및 과정지표 정비
- 병원급 이하 ‘결과지표 자율 참여제’ 및 자료제출 보상(P4R) 연계 도입 검토
* 평가대상 기관이 자율적으로 선택하여 결과지표 자료를 제출, 평가에 참여하고,
  자료제출에 대한 보상(P4R)과 연계하는 방식, 고혈압·당뇨병 평가에 우선 검토
- (요양병원) 국민의 병원 선택에 도움을 줄 수 있는 결과 및 환자안전지표 개편 및 지역사회 연계지표 강화
* (가중치재설정) 욕창이 새로 생긴 환자분율, 욕창 개선 환자분율, 지역사회 복귀율
  (모니터링 → 평가지표 전환 검토) 유치도뇨관 관련 요로감염률
- (약제급여) 노인의 약물 안전지표 신설* 추진
* 노인주의 의약품 처방비율(모니터링)
- (혈액투석) 천정효과를 보이는 지표 및 유사지표는 정비하고,수행 주기를 단축하여 매년 평가로 전환
○ 의료기관 유형 및 기능을 고려한 평가 재설계
- (고혈압·당뇨병) 의원 진료기능에 적합한 통합지표 개발, 결과지표 도입 등 단계적 통합평가 검토 및

   결과 공개방식 변경(양호기관 →등급 공개)
* 고혈압·당뇨병 통합지표 개발부터 단계적 통합지표 마련 연구(’21.11∼’22.3)
- (중소병원) 진료 유형의 다양성을 고려하여 1차 평가 결과를 기반으로 기관별 맞춤형 평가모형 개발 연구(’22.)
- (정신건강 영역) 건강보험과 의료급여의 통합 평가 전환 추진을 위해 평가지표 표준화* 및 통합지표 개발 검토
* 정신요법 실시횟수, 퇴원 후 30일 이내 외래 또는 낮병동 방문율 등의 산출 및 제외대상 등 세부 기준을

  의료급여정신과 평가와 통일
○ 합리적·효율적 관리를 위한 평가 성과관리 시스템 도입
- 보건의료체계 내 영역별 문제해결을 위한 평가 설계를 하고 평가 항목별·지표별 목표 설정
※ 신설된 지표분과위원회(’21.8.) 운영을 통해 전문성 및 일관성 제고
- 단계별로 1단계는 일반지표 및 목표도달 지표는 일제정비*(‘22.上) 하고, 2단계는 핵심지표 대상으로

   주기적(3차수마다) 재평가(‘22.下~)
* 종료 지표에 대해서도 모니터링에 따른 질관리 필요성 발생시 평가지표 재 반영

 

[2] 자료 수집체계 개편 및 평가정보 통합관리체계 구축
○ 의미 있는 평가수행 및 결과 도출을 위한 자료수집체계 개편
- 심사평가정보 제출시스템(e-Form)의 표준서식 활용 제출기관 확대(홍보강화·소통채널 구축)
- (입원시 상병(POA)) POA의 정확한 정보수집*을 위해 의료기관 대상교육 및 홍보 등 POA 코딩 준비 지원
* POA 정보 정확도 관리방안 개발을 위한 연구(’22.4～12)
- e-Form 등 평가자료 확보를 위한 행정비용 보상 연계 방안 마련
○ 국민의 활용성과 편의성을 높인 평가정보 통합포털 웹을 구축하고, 모바일 앱 개발
- 요양기관 대상 평가정보 종합 제공 및 국민 생활밀착형 정보 등 제공
○ 국민이 직접 보고(Patient-Reported Indicators Survey)하는 건강정보 수집·활용을 위한 연구 추진 및 웹과

   모바일을 통한 수집체계 구축

기존     ===========================================>>     개선
요양기관 환자 전화번호 제출 협조 기반 전화조사(리서치 업체 위탁)
===================>>청구 Data-Base 등 심평원 Big Data 기반 모바일 조사방법 개발

 

[3] 가치 기반 보상 강화 및 국민·의료계 소통 확대
○ (가치기반 성과보상 체계) 병·의원급 중심으로 가감지급제도 확대추진 및 평가결과-수가 연계 강화
- 천식·만성폐쇄성폐질환 등 인프라가 부족한 의원급 대상 가산 중심 모형 개발 검토
○ (의료 질 향상 지원강화) 의료 질 취약 기관 분석을 통해 질 향상 활동 밀착관리* 및 현장 중심 질 향상 지원 강화
* 질 향상 통합관리 안내문 후속 관리, QI 교육과정 당연기관 적용 및 교육 수행 등
○ (평가정보 제공방식 개선 및 국민참여 확대) 평가결과 시각화 및 쉬운 용어 및 표현방식 사용하여 보도자료 및

홈페이지 지속 개선. 또한, ’국민평가패널‘ 운영으로 국민 관점의 의료서비스 평가 강화 등