1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 심사1부-3781(2017. 6. 27.)
2. 건강보험심사평가원의 2017년도 2/4분기 상급종합병원 공개 심사사례(4개 유형, 12사례)를 안내합니다. 상세내용은 건강보험심사평가원 요양기관업무포털서비스(심사정보-정보방-공개심사사례조회)를 통해 확인하시기 바랍니다.
가. 주요내용
유형 연번 제목
내과-실시간 중합효소연쇄반응[정량]-거대세포바이러스(3사례)
1 동종 조혈모세포 이식 후 실시한 나589-2가 실시간 중합효소연쇄반응 (정량) -거대세포바이러스 인정여부
2 상세불명의 폐렴 상병에 실시한 나589-2가 실시간 중합효소연쇄반응(정량) - 거대세포바이러스 인정여부
3 담관의 폐색 상병에 실시한 나589-2가 실시간 중합효소연쇄반응 (정량) - 거대세포바이러스 인정여부
외과- 늑골골절 관혈적정복술(2사례)
4,5네 개 또는 그 이상의 늑골을 침범한 다발골절, 폐쇄성 상병에 시행한 늑골골절 관혈적정복술 인정여부
뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환에 추적 검사한 뇌 MRI(3사례)
6 모야모야병에 추적검사로 시행한 Brain MRI 및 MRA 인정여부
7 뇌하수체의 양성 신생물 상병에 추적 검사로 시행한 Sella MRI 인정여부
8 뇌막의 양성 신생물 상병에 추적 검사로 시행한 Brain MRI 인정여부
선택적 경추간공 경막외 조영술(STE)(4사례)
9 요추 선택적 경추간공 경막외조영술에서 주사바늘 끝 위치 및 조영제 퍼짐이 확인되지 않는 경우 인정여부
10 Interlaminar approach로 경막외 차단하고 선택적 경추간공 경막외조영술로 산정한 경우 인정여부
11 경추 선택적 경추간공 경막외조영술에서 주사바늘 끝 위치 및 조영제 퍼짐이 확인 되는 경우 인정여부
12 요추 선택적 경추간공 경막외조영술에서 주사바늘 끝 위치 및 조영제 퍼짐이 확인 되는 경우 인정여부
============================================================================
1.동종 조혈모세포 이식 후 실시한 나589-2가 실시간 중합효소연쇄반응 (정량) -거대세포바이러스 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 32세/여
○ 입(내)원일수: 입원 31일 (2017.1.1~1.31.) ※ 최초입원일: 2016.11.28.
○ 상병명: 기타 및 상세불명의 급성 림프모구성 백혈병, 기타 이식된 기관 및 조직 상태
골수이식거부 , 호중구감소성 발열
○ 주요청구내역
나589-2가 실시간 중합효소연쇄반응[정량]-거대세포바이러스 1×2×1, 1×1×8
(총 10회 청구, 검체: blood-5회, urine-5회)
▶ urine검체로 실시한 검사 5회 조정, blood검체로 실시한 검사 인정
□ 진료내역
○ 동종 조혈모세포 이식: 2016.12.6.
- 이식 후 면역억제제 투여 중
○ 조이렉스 주: 2017.01.14.~2017.01.31. H.simplex
□ 심사결과
○ 동종 조혈모세포 이식 후 입원 기간 중 실시간 중합효소연쇄반응[정량]-거대세포바이러스 검사를 실시한 동 건은 urine검체로 실시한 나589-2가 실시간 중합효소연쇄반응[정량]-거대세포바이러스 검사는 의학적 타당성이 부족하므로 인정하지 아니하며, blood검체로 실시한 나589-2가 실시간 중합효소연쇄반응[정량]-거대세포바이러스 검사는 동종조혈모세포이식 후 약 100일까지 혈액검사를 통해 CMV(Cytomegalovirus) 재활성화 여부를 감시하고 선제치료의 필요성을 판단해야 하므로 입원 기간 비교 인정함
□ 관련근거
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.(중략)
다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다.
2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는경우에 한하여야 하며 (이하 생략)
○ Ganciclovir 주사제 (품명: 싸이메빈정주)(보건복지부 고시제2013-127호, 2013.9.1.)
허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 중 “거대세포바이러스(CMV: Cytomegalovirus)질환 감염 위험이 있는 장기(臟器)이식 환자의 CMV 질환의 예방”에는 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래-
가. 선제치료(Preemptive therapy): 장기이식 후 거대세포바이러스 항원 혈증(CMV antigenemia) (혈액내 CMV 항원 검출)가 1회 이상 확인되거나 혈액으로 실시한 CMV-PCR검사에서 1회 이상 양성으로 확인된 환자에게 투여하는 경우
나. 예방적 투여(Universal prophylaxis therapy 또는 Prophylactic therapy)
1) 장기이식술 전 공여자가 거대세포바이러스 혈청면역글로불린G(CMV serum IgG) 양성이고
수혜자가 CMV serum IgG 음성인 경우
2) 장기이식술 후 면역억제제로 ALG(Antilymnphocyte Globulin), ATG(Antithymocyte Globulin)
Orthoclone OKT3(올소클론)를 투여한 경우
2.상세불명의 폐렴 상병에 실시한 나589-2가 실시간 중합효소연쇄반응(정량) - 거대세포바이러스 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 67세/남
○ 입(내)원일수: 입원 14일
○ 상병명: 상세불명의 폐렴, 패혈성 쇼크 , 호흡기 및 상세불명 결핵의 후유증
기관지확장증, 점액화농성 만성 기관지염 , 기타 마이코박테리아감염(배제상병)
○ 주요청구내역
나589-2가 실시간 중합효소연쇄반응[정량]-거대세포바이러스 1×1×1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 과거력
- 1970년: 결핵 완치, - 2013년: 결핵 재치료 1년 후 완치 (적십자병원),
- 2014.3월: CT상 Underlying bronchiectasis, - 2016.4.18, 2016.12.21, 2017.1.16, 2017.1.26 :4차례폐렴치료
○ 현병력(2017.2.13.)
- 내원 3일전부터 chilling, dyspnea 있어 내원, pneumonia septic shock 소견 보여 management 위해 입원
○ Chest CT (2017.2.13.)
- Compared to the previous CT 2016-12-23 and compared with previous radiographs.
Probably reaggravation of peribronchial consolidation and nodules in both lungs(especially rt. lung)
Underlying cystic bronchiectasis on right upper and middle lobe, and diffuse bronchiectasis/multiple
centrilobular nodules in both lungs.
Borderline to enlarge LNs in both hilar, subcarinal and paratracheal areas, probably reactive.
Minimal pleural effusion, both
Others are not remarkable.
- IMP) r/o Superimposed pneumonia or in right lung.
No change or aggravation of underlying nontuberculous mycobacteria infection in both lungs.
○ Chest x-ray (2017.2.13.)
- Aggravated consolidation in both lung, r/o pneumonia,
Underlying diffuse bronchiectasis.
○ 임상검사 결과 (2017.2.13.)
- [Specimen: whole blood] CMV Quantitative -PCR: < 500 copies/mL
□ 심사결과
○ 상세불명의 폐렴 상병에 실시간 중합효소연쇄반응[정량]-거대세포바이러스 검사를 실시한 동 건은 진료기록지 상 기저질환 등 확인결과 면역 저하 등 위험요인 없으며, 검사결과지(Chest CT, chest x-ray) 등에서 CMV(Cytomegalovirus) 감염을 의심할 만한 소견 확인되지 않아 나589-2가 실시간 중합효소연쇄반응[정량]-거대세포바이러스 검사는 인정하지 아니함
□ 관련근거
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.(중략)
다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다.
2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는경우에 한하여야 하며 (이하 생략)
3.담관의 폐색 상병에 실시한 나589-2가 실시간 중합효소연쇄반응 (정량) - 거대세포바이러스 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 31세/여
○ 입(내)원일수: 입원 16일
○ 상병명: 담관의 폐색, 기타 명시된 장치의 존재, 패혈성 쇼크, 신장이식상태, 만성 신장병(5기)
○ 주요청구내역
나589-2가 실시간 중합효소연쇄반응[정량]-거대세포바이러스 1×1×6 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 과거력
- DM, hypothyroidism, ESRD on HD
- (2003.12.24) s/p renal allograft Lt. from LRD(living related donor)
- Distal CBD stricture
(2012.8.30.)s/p ERCP-stent insertion
(2012.11.1.)s/p ERCP-ERBD
(2013.3.5.) s/p ERCP-ERBD remove
○ 현병력
- 3주전부터 itching sensation, intermittent fever, dyspepsia 있었고
2017.2.8. ALP 293, OT/PT 69/111로 확인되고 2017.2.10. 증상악화로 ER 내원하여 f/u ERCP 위해 입원함
- Biliary septic shock
Acute kidney injury d/t acute tubular necrosis
○ 처치
- (2017.2.14.) ERCP-ballooning
- (2017.2.17.) ERCP-ERBD
○ 임상검사결과 CMV Quantitative PCR [Specimen: whole blood]
- (2017.2.16./ 2.18./ 2.20.) < 500copies/mL
□ 심사결과
○ 담관의 폐색(distal CBD stricture) 상병에 실시간 중합효소연쇄반응[정량]-거대세포바이러스 검사를 시행한 동 건은 진료기록지 및 시술기록지(ERCP 및 ERBD)등 참조 CMV(Cytomegalovirus) 감염을 의심할 만한 소견 확인되지 않아 나 589-2가 실시간 중합효소연쇄반응[정량]-거대세포바이러스 검사는 인정하지 아니함.
□ 관련근거
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.(중략)
다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다.
2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는경우에 한하여야 하며 (이하 생략)
4.네 개 또는 그 이상의 늑골을 침범한 다발골절, 폐쇄성 상병에 시행한 늑골골절 관혈적정복술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 57세/남
○ 입(내)원일수: 입원 14일
○ 상병명: 네 개 또는 그 이상의 늑골을 침범한 다발골절, 폐쇄성.
○ 주요청구내역
자53나 늑골골절 관혈적정복술 [흉부외과 전문의] 1×3×1 ▶인정
자 144 폐봉합술 [흉부외과 전문의 제2의 수술] 1×1×1 ▶인정
STERNALOCK RIB PLATE 전규격1×1×1 ▶인정
STERNALOCK RIB SCREW 전규격 1×2×1 ▶인정
APIS RIB LOCKING PLATE SYSTEM 전규격 1×4×1 ▶인정
APIS RIB LOCKING SCREW 전규격 1×33×1 ▶인정
□ 진료내역
○ Dx: Multiple rib fracture of involving four or more ribs, closed
Fracture of sternum and hemothorax traumatic
○ Op: ORIF of ribs with plates and screws
* 수술소견
Both multiple rib fracture and hemothorax
Lt. 6,7th rib fixation, Rt. 4,5th rib fixation
* Procedures
1. Identification of fractured rib
2. Rib fixation(Lt. 6,7th, Rt 4,5th)
3. Repaired lung parenchyme injury by Tacosil patch
□ 심사결과
○ 진료내역 및 영상자료 참조 양측 다발성 늑골골절로 Lt. 6,7th, Rt 4,5th 늑골골절단의 전위가 매우 심하고
골절로 인하여 동요흉(flail chest)이 발생되었으며, 동반된 혈흉 등의 상해로 개흉술(폐봉합술)이 이루어진 경우로 자53나 늑골골절 관혈적정복술(관련 재료대)은 인정함
□ 관련근거
○ 늑골골절 관혈적정복술 및 흉골골절 관혈적정복술의 요양급여 인정여부 (공개심의사례, 2012.01.31.)
- 늑골골절의 경우 하나의 늑골에 2군데 이상의 골절(중복골절)이 여러 개 존재하는 다발성중복골절로 인하여 흉벽의 호흡운동 시 기이적 운동양상(paradoxical movement)을 보이는 동요흉(flail chest)인 경우에서 인공호흡치료 중 weaning이 잘 안되는 경우 또는 동반된 상해로 개흉술이 이루어지는 경우 등에는 관혈적정복술을 시행할 수 있으므로 동 내용이 객관적으로 확인된 경우 인정함.
5.네 개 또는 그 이상의 늑골을 침범한 다발골절, 폐쇄성 상병에 시행한 늑골골절 관혈적정복술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 70세/남
○ 입(내)원일수: 입원 23일
○ 상병명: 네 개 또는 그 이상의 늑골을 침범한 다발골절, 폐쇄성.
○ 주요청구내역
자53나 늑골골절 관혈적정복술 [흉부외과 전문의] 1×2×1 ▶ 조정
STERNALOCK RIB PLATE 전규격 1×4×1 ▶ 조정
STERNALOCK RIB SCREW 전규격 1×24×1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ Dx: Multiple rib fracture Lt. 2~8th
○ Op: ORIF of ribs Lt. 5~8th
* 수술소견
Severe pleural adhesion으로 pleural cavity 열지 않고 extrapleura로 fixation시행함
* Procedures
1. Lateral thoracotomy incision: 5~7th exposure
2. Seperate thoracotomy incision: 8th exposure
3. Reduction of fractured ribs(5,7,8th)
□ 심사결과
○ 진료내역 및 영상자료 참조 Lt.3,5,6,7,8th늑골 골절이 확인되나 골절부위 골절편의 전위가 심하지 않고, 비교적 정렬된 선상의 골절이며 동반된 혈흉도 심하지 않는 등 관혈적정복술을 시행할 만한 사유가 확인되지 않아 자53나 늑골골절 관혈적정복술(관련 재료대)은 인정하지 아니함.
□ 관련근거
○ 늑골골절 관혈적정복술 및 흉골골절 관혈적정복술의 요양급여 인정여부 (공개심의사례, 2012.01.31.)
- 늑골골절의 경우 하나의 늑골에 2군데 이상의 골절(중복골절)이 여러 개 존재하는 다발성중복골절로 인하여 흉벽의 호흡운동 시 기이적 운동양상(paradoxical movement)을 보이는 동요흉(flail chest)인 경우에서 인공호흡치료 중 weaning이 잘 안되는 경우 또는 동반된 상해로 개흉술이 이루어지는 경우 등에는 관혈적정복술을 시행할 수 있으므로 동 내용이 객관적으로 확인된 경우 인정함.
6.모야모야병에 추적검사로 시행한 Brain MRI 및 MRA 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 11세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 모야모야병
○ 주요청구내역
다246가(7)(가)1) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-일반 0.5×1 (2016.12.6.) ▶ 조정 (비급여)
다246가(1)(가)2) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-조영제주입전·후 촬영판독 1×1 (2016.12.6.) ▶ 조정 (비급여)
□ 진료내역
○ 진단명: Moyamoya disease
○ 경과기록
- (2016.1.11.) Rt. EDAS(encephalo-duro-arterio-synangiosis)
& Ribbon EGS(encephalo-galeo-synangiosis)
- (2016.12.6.) Post op. no neurologic change
○ Brain MRI+MRA contrast
- (2016.8.30.) Good synangiosis from Rt. EDAS, frontal EGS site
- (2016.12.6.) compared with 2016.8.30.
MRI: No new parenchymal lesion in the brain.
MRA: NC of occlusion at right terminal ICA.
NC of severe stenosis at left terminal ICA-M1.
□ 심사결과
○ 동 건은 모야모야병에 대한 수술(2016.1.11.) 후 1차 추적검사(Brain MRI 및 MRA, 2016.8.30.)시행 4개월 경과시점에 2차 추적검사(Brain MRI 및 MRA, 2016.12.6.)를 시행한 것으로 신경학적 소견 변화 없이 급여인정기준에 해당되는 추적검사 기간(1년) 경과 전에 시행한 검사이므로 다246가(7)(가)1) 및 다246가(1)(가)2) (Brain MRI 및 MRA)는 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-275호, ’16.12.29.)
자기공명영상진단(MRI)의 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임.
가. 적응증 (중략)
2) 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환 (중략)
나. 인정횟수
1) 진단시 1회 인정하며, 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 함.
- 아 래 -
가) 수술후(중재적시술 포함): 1개월 경과 후 1회 인정하되, (중략)
나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회
다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격
라) 위 가)～다)항 이후의 장기추적검사
(1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간(중략)
2) 위 1) 이외에도 환자상태 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.(이하 생략)
7.뇌하수체의 양성 신생물 상병에 추적 검사로 시행한 Sella MRI 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 51세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 뇌하수체의 양성 신생물
○ 주요청구내역
다246가(1)(가)2) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-조영제주입전·후 촬영판독 1×1 (2016.12.15.) ▶ 조정(비급여)
□ 진료내역
○ 진단명: Pituitary adenoma, prolactinoma
○ 외래기록지
- (2016.6.13.) Sella MR: Slightly increased size of mass(10→11mm)
- (2016.7.4.) 최근 prolactin 수치가 10ng/ml까지 떨어져 타병원에서 카버락틴정을 bid에서 qd로 줄임.
6개월 후 MR F/U처방
○ Sella MRI contrast (2016.12.15.)
-[Finding] Compared with 2016.6.13. sella MRI
Markedly decreased - nearly disappeared - pre-existing cystic lesion in right side pituitary gland.
No other new lesion.
□ 심사결과
○ 동 건은 뇌하수체 양성신생물(프로락틴종)에 대한 약물치료 중 1차 추적검사(Sella MRI, 2016.6.13.)후
5개월 경과시점에 2차 추적검사(Sella MRI, 2016.12.15.)를 시행한 것으로 신경학적 소견 변화 없이
급여인정기준에 해당되는 추적검사 기간(1년) 경과 전에 시행한 검사이므로
다246가(1)(가)2) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌(Sella MRI)는 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-275호, ’16.12.29.)
자기공명영상진단(MRI)의 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임.
가. 적응증 (중략)
2) 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환 (중략)
나. 인정횟수
1) 진단시 1회 인정하며, 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 함.
- 아 래 -
가) 수술후(중재적시술 포함): 1개월 경과 후 1회 인정하되, (중략)
나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회
다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격
라) 위 가)～다)항 이후의 장기추적검사
(1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간(중략)
마) 수술, 방사선ㆍ 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 라)-(1) 양성종양의
장기추적검사와 동일하게 적용함.
2) 위 1) 이외에도 환자상태 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.(이하 생략)
8.뇌막의 양성 신생물 상병에 추적 검사로 시행한 Brain MRI 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 52세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 뇌막의 양성 신생물
○ 주요청구내역
다246가(1)(가)2)기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-조영제주입전·후촬영판독 1×1 (2017.2.4.) ▶ 조정(비급여)
□ 진료내역
○ 진단명: Meningioma of brain
○ 외래기록지 (2016.8.30.)
- S) no event
- A) MR 6 months later
○ Brain MRI
- (2016.8.23.) A 2.6cm probable meningioma in left parietal convexity
- (2017.2.4.) No significant interval change on the size of left frontoparietal convexity meningioma since 2016.8.23.
□ 심사결과
○ 동 건은 뇌막의 양성 신생물 상병에 1차 추적검사(Brain MRI, 2016.8.23.)후 6개월 경과시점에 2차 추적검사 (Brain MRI, 2017.2.4.)를 시행한 것으로 신경학적 소견 변화 없이 급여인정기준에 해당되는 추적검사 기간(1년) 경과 전에 시행한 검사이므로 다246가(1)(가)2)기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌(Brain MRI)는 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-275호, ’16.12.29.)
자기공명영상진단(MRI)의 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임.
가. 적응증 (중략)
2) 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환 (중략)
나. 인정횟수
1) 진단시 1회 인정하며, 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 함.
- 아 래 -
가) 수술후(중재적시술 포함): 1개월 경과 후 1회 인정하되, (중략)
나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회
다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격
라) 위 가)～다)항 이후의 장기추적검사
(1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간(중략)
마) 수술, 방사선ㆍ 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 라)-(1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.
2) 위 1) 이외에도 환자상태 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.(이하 생략)
9.요추 선택적 경추간공 경막외조영술에서 주사바늘 끝 위치 및 조영제 퍼짐이 확인되지 않는 경우 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 17세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
○ 주요청구내역
다210나 척추-경막외조영 1×1×1 (2017.2.13.) ▶ 조정
721 보노렉스 300주 10ml 1×1×1
□ 진료내역
○ L5 척추-경막외조영 시행
※ 이미지 삽입이 어려우므로 우리원 홈페이지(요양기관 업무포털 서비스)>심사정보> 알림방>심사알림방
(순번:487 , 작성일자:2017.6.30) 안내의 첨부파일을 참고해주시기 바랍니다.
□ 심사결과
○ L5에 STE시행한 환자로 측면상에서 주사바늘 끝(needle tip)위치가 전경막외강(anterior epidural space)에 있지 않고 전후방 조영 소견상 조영제 퍼짐이 확인 되지 않으므로 다210나 척추-경막외 조영은 인정하지 아니함.
□ 관련근거
○「선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술 (Selective Transforaminal Epidurography /Block) 영상자료의 세부적용기준 (심사지침, 2013.8.1.)
- 선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술에는 영상자료에서 다음 소견이 확인되어야 함
- 다 음 -
가. 주사바늘 끝(Needle tip)은 정면 상에서 추간공 안쪽에, 측면 상에서 전경막외강
(anterior epidural space)에 위치해야 함
나. 조영제는 정면 상에서 시술부위(level) 주위의 경막외강에, 측면 상에서 전경막외강
(anterior epidural space)내에 퍼짐이 확인되어야 함.
다. 상기 가 또는 나의 조건을 충족하기 어려운 경우는 그 사유를 기재 시 사례별로 인정
10.Interlaminar approach로 경막외 차단하고 선택적 경추간공 경막외조영술로 산정한 경우 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 65세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 요통, 척추의 여러부위
○ 주요청구내역
다210나(척추-경막외조영) 1×1×1 (2017.2.3.)
▶ 바22가(2) 경막외신경차단술-일회성차단(요추및천추)로 인정
721 이오파이로 300주 1×1×1
□ 진료내역
○ L5-S1 척추-경막외조영 시행
※ 이미지 삽입이 어려우므로 우리원 홈페이지(요양기관 업무포털 서비스)>심사정보> 알림방>심사알림방
(순번:488 , 작성일자:2017.6.30) 안내의 첨부파일을 참고해주시기 바랍니다.
□ 심사결과
○ 주사바늘 끝(Needle tip) 위치로 볼 때 전후방 및 측면상에서 L5-S1 사이에서 interlaminar approach로
경막외 차단한 것으로 경막외강내에 조영제를 넣어 확인한 것만으로는 다210나 척추-경막외조영은
인정하지 아니하고 바22가(2) 경막외신경차단술-일회성차단(요추및천추)로 인정함.
□ 관련근거
○「선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술 (Selective Transforaminal Epidurography /Block)
영상자료의 세부적용기준 (심사지침, 2013.8.1.)
- 선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술에는 영상자료에서 다음 소견이 확인되어야 함
- 다 음 -
가. 주사바늘 끝(Needle tip)은 정면 상에서 추간공 안쪽에, 측면 상에서 전경막외강
(anterior epidural space)에 위치해야 함
나. 조영제는 정면 상에서 시술부위(level) 주위의 경막외강에, 측면 상에서 전경막외강
(anterior epidural space)내에 퍼짐이 확인되어야 함.
다. 상기 가 또는 나의 조건을 충족하기 어려운 경우는 그 사유를 기재 시 사례별로 인정
11.경추 선택적 경추간공 경막외조영술에서 주사바늘 끝 위치 및 조영제 퍼짐이 확인 되는 경우 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 71세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 경추 추간판장애
○ 주요청구내역
다210나 척추-경막외조영 1×1×1 (2017.2.6.) ▶ 인정
721 파미레이 300주 0.5×1×1
□ 진료내역
○ C7 척추-경막외조영 시행
※ 이미지 삽입이 어려우므로 우리원 홈페이지(요양기관 업무포털 서비스)>심사정보> 알림방>심사알림방
(순번:487 , 작성일자:2017.6.30) 안내의 첨부파일을 참고해주시기 바랍니다.
□ 심사결과
○ 전후방 및 측면상에서 주사바늘 끝(Needle tip)이 경막외강에 위치해 있고 조영소견이 경막외강 및 C7 신경근을 따라 퍼짐이 확인되므로 다210나 척추-경막외조영은 인정함.
□ 관련근거
○「선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술 (Selective Transforaminal Epidurography /Block) 영상자료의 세부적용기준 (심사지침, 2013.8.1.)
- 선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술에는 영상자료에서 다음 소견이 확인되어야 함
- 다 음 -
가. 주사바늘 끝(Needle tip)은 정면 상에서 추간공 안쪽에, 측면 상에서 전경막외강
(anterior epidural space)에 위치해야 함
나. 조영제는 정면 상에서 시술부위(level) 주위의 경막외강에, 측면 상에서 전경막외강
(anterior epidural space)내에 퍼짐이 확인되어야 함.
다. 상기 가 또는 나의 조건을 충족하기 어려운 경우는 그 사유를 기재 시 사례별로 인정
12.요추 선택적 경추간공 경막외조영술에서 주사바늘 끝 위치 및 조영제 퍼짐이 확인 되는 경우 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 24세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 요추 추간판전위
○ 주요청구내역
다210나 척추-경막외조영 1×1×1 (2017.2.1.) ▶ 인정
721 파미레이 300주 0.5×1×1
□ 진료내역
○ L4 척추-경막외조영 시행
※ 이미지 삽입이 어려우므로 우리원 홈페이지(요양기관 업무포털 서비스)>심사정보> 알림방>심사알림방
(순번:487 , 작성일자:2017.6.30) 안내의 첨부파일을 참고해주시기 바랍니다.
□ 심사결과
○ 전후방 및 측면상에서 주사바늘 끝(Needle tip)이 전경막외강내에 위치해있고 조영소견이 경막외강 및 L4 신경근을 따라 퍼짐이 확인되므로 다210나 척추-경막외조영은 인정함.
□ 관련근거
○「선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술 (Selective Transforaminal Epidurography /Block) 영상자료의 세부적용기준 (심사지침, 2013.8.1.)
- 선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술에는 영상자료에서 다음 소견이 확인되어야 함
- 다 음 -
가. 주사바늘 끝(Needle tip)은 정면 상에서 추간공 안쪽에, 측면 상에서 전경막외강
(anterior epidural space)에 위치해야 함
나. 조영제는 정면 상에서 시술부위(level) 주위의 경막외강에, 측면 상에서 전경막외강
(anterior epidural space)내에 퍼짐이 확인되어야 함.
다. 상기 가 또는 나의 조건을 충족하기 어려운 경우는 그 사유를 기재 시 사례별로 인정
'심의(심사)사례' 카테고리의 다른 글
| 검사(합토글로빈, 혈장헤모글로빈 등) 안내 (0) | 2017.08.02 |
|---|---|
| 심사적용 관련 안내(면역(고정)전기영동 검사 등) (0) | 2017.08.02 |
| 요양급여대상 사전 승인 건- 2017.6.30. 공개-2017.5월 조혈모세포이식 및 솔리리스 분과위원회(조혈모) 심의사례 공개 (0) | 2017.07.07 |
| 진료심사평가위원회 심의사례 공개 (총 5개 항목)- 2017.6.30. 공개 (0) | 2017.07.07 |
| 세부전문의 자격 미신고로 청구된 ‘협의진찰료’ 불인정 (0) | 2017.06.22 |