| 진단서 발급 시, 발급 대상 확인 관련 안내 | |||||||||||||||||
| 부서명 | 정책국 | 전화번호 | 02-705-9217 | 이메일 | lmj2100@kha.or.kr | ||||||||||||
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| 작성자 | 이민정 | 등록일 | 2017-06-12 | 조회수 | 431 | ||||||||||||
| 첨 부 |
 정책_제2017-225_3_진단서_발급_시_발급_대상_확인_관련_안내.pdf  진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 표준 양식_1.hwp | ||||||||||||||||
| 내 용 | 1. 관련근거 : 보건복지부 보건의료정책과-5838(2017.6.5.) 2. 보건복지부에서 의료법 제 17조에 따른 진단서 발급 절차와 관련하여 환자가 사망하거나 의식이 없는 경우, 발급 가능한 사람의 확인 절차에 관한 사항을 다음과 같이 알려드립니다.
** 진단서의 경우, 진료기록부등의 경우와 달리 환자의 의식이 있는 경우에는 대리인 위임 불가 (환자 본인만 발급가능) <붙임> 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 표준 양식 1부. | ||||||||||||||||
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진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 | ||
확인자 (신청자) | 성 명 | 생년월일 (외국인등록번호) |
환자와의 관계
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환자 | 성 명 | 생년월일 (외국인등록번호) |
확인사항 | 상기 환자의 직계 존속‧비속 및 환자의 배우자, 배우자의 직계존속의 부존재 | |
본인(확인자)은 「의료법」 제21조 제3항 및 「의료법 시행규칙」 제13조의3의 제1항 및 제3항에 따라 상기 환자( )의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 확인합니다.
년 월 일
본인(확인자) (자필서명) | ||
| ||
유 의 사 항 | ||
상기 확인서는 아래의 경우에 환자의 진료기록 열람 및 사본발급 신청자인 환자의 형제·자매가 작성합니다. 1.「의료법 시행규칙」제13조의3 제1항에 따라 환자의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우 2.「의료법 시행규칙」 제13조의3 제3항 [별표 2의2]에 따라 환자의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우 | ||
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||
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