2015년 건강보험 보장률 63.4%으로 전년보다 0.2%p 상승

2015년 건강보험 보장률 63.4%으로 전년보다 0.2%p 상승
등록일	2017-04-20[최종수정일 : 2017-04-21]	조회수	908
담당자	서남규	담당부서	국민연금공단 건강보험정책연구원
2015년 건강보험 보장률 63.4%로 전년대비 0.2%p 상승 4대 중증질환 건강보험 보장률 79.9%로 전년대비 2.2%p 상승 비급여 부담률은 16.5%로 전년대비 0.6%p 감소 국민건강보험공단(이사장 성상철)은 「2015년 건강보험환자 진료비 실태조사」연구결과를 발표하였다. ‘15년 건강보험 보장률은 지난해 상승세에 이어 0.2%p 상승하여63.4%로 나타났다. ‘15년 건강보험 보장률, 부담률 연도 건강보험 보장률 법정 본인 부담률 비급여 부담률 2015년 63.4% 20.1% 16.5% 2014년 63.2% 19.7% 17.1% 요양기관 종별로는, 종합병원급 이상 요양기관에서 보장률이 61.8%로 나타나 전년보다 1.3%p 상승하였다. 요양기관 종별 보장률, 부담률 연도 종합병원급 이상 병원급 이상 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여부담률 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여부담률 2015년 61.8% 20.1% 18.1% 61.3% 19.9% 18.8% 2014년 60.5% 19.9% 19.6% 60.8% 19.6% 19.6% ‘14년 하반기부터 집중되었던 중증질환 보장 효과가 ’15년에 본격적으로 나타나 4대 중증질환의 보장률은 79.9%로 큰 폭 상승하였다. 4대 중증질환 보장률, 부담률 (4대 중증질환) 건강보험 보장률 법정 본인 부담률 비급여 부담률 2015년 79.9% 8.6% 11.5% 2014년 77.7% 7.6% 14.7% 4대 중증질환 13개 항목의 선별급여 적용 등을 통해, ‘15년 4대 중증질환 보장률은 전년 77.7% 보다 2.2%p 상승하였고,이와 함께, 4대 중증질환의 비급여 부담률은 11.5%로 전년(14.7%) 대비 3.2%p 크게 감소한 것으로 나타났다. 또한, 고액의료비 발생으로 개인 및 가계부담이 클 것으로 추정되는 1인당 고액진료비 상위 30위(50위)내 질환의 건강보험 보장률은 전년 대비 각각 0.5%p(1.0%p) 상승하였다. 1인당 고액진료비 상위 30위(50위)내 보장률, 부담률 연도 30위 50위 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여부담률 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여부담률 2015년 77.9% 12.4% 9.7% 76.6% 13.5% 9.9% 2014년 77.4% 11.3% 11.3% 75.6% 12.4% 12.0% * 고액진료비 상위질환은 2015년도 건강보험통계연보의 298상병을 기준으로 1인당 진료비(공단부담금+법정본인부담금)가 높은 질환을 순서대로 정렬하여 상위 30위(50위)내에 포함되는 질환의 보장률을 산출함 중증질환 및 비급여 개선 등 보장성 강화정책으로 비급여 부담률*은 대폭 감소하였다. * 건강보험 비급여 부담률(%) : 18.0(’13년) → 17.1(’14년) → 16.5(’15년) 다만, 선별급여 등 본인부담률(본인부담 50~80%)이 높은 항목의 보장성 확대로 법정본인부담률이 상승하여 전체 보장률의 상승폭은 크지 않은 것으로 나타났다. 「건강보험환자 진료비 실태조사」는 전체 진료비(비급여 포함) 중에서 건강보험이 차지하는 비중인 건강보험 보장률을 파악할 목적으로 ‘04년 이후 매년 요양기관을 대상으로 환자의 진료비 내역을 조사․분석하고 있다. ’15년도 건강보험 보장률은 상급종합병원 15개 기관 등 총 1,825개 요양기관을 대상으로 조사‧분석한 결과이다. ‘14-18 건강보험 중기보장성 강화 계획’에 따라 안정적이고 신뢰성 높은 보장성 지표 산출 및 정책평가를 위해 표본수 확대 등의 단계적인 개선사업을 진행하고 있다. 향후, 건보공단은 체계적인 보장성 강화정책의 효과평가 및 전략수립 등을 위해 진료비 실태조사 및 비급여 세부내역 조사자료 등을 지속적으로 관리하고 개선해 나갈 예정이다.

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참고 1

연도별 건강보험환자 건강보험 보장률

 

(단위 : %)

구분	2011년	2012년	2013년	2014년	2015년
건강보험 보장률	63.0	62.5	62.0	63.2	63.4
법정본인 부담률	20.0	20.3	20.0	19.7	20.1
비급여 부담률	17.0	17.2	18.0	17.1	16.5

 

○ 건강보험 보장률은 전체 의료비1)중 건강보험공단에서 부담하는 급여비2)가 차지하는 비율을 나타냄.

 

* 1) 일반 매약비, 성형, 미용목적의 보철비, 건강증진 목적의 첩약비 등 제외

** 2) 의료급여, 산업재해, 자동차보험 등 건강보험 외 제외

 

    

참고 2

1인당 고액진료비 상위 30위(50위)내 질환(’15년 기준)

순위	298상병	상병명	상병기호	순위	298상병	상병명	상병기호
1	087	백혈병	C91-C95	26	121	파킨슨병	G20
2	088	기타 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물	C88-C90, C96	27	061	결장의 악성신생물	C18
3	039	인체 면역결핍 바이러스 질환	B20-B24	28	273	대퇴골의 골절	S72
4	064	췌장의 악성신생물	C25	29	066	후두의 악성신생물	C32
5	086	비호지킨 림프종	C82-C86	30	112	치매	F00-F03
6	082	뇌의 악성신생물	C71	31	070	피부의 악성흑색종	C43
7	214	신부전증	N17-N19	32	080	기타 요도의 악성신생물	C64-C66,C68
8	128	뇌성마비 및 기타 마비성 증후군	G80-G83	33	147	급성 심근경색증	I21-I22
9	067	기관, 기관지 및 폐의 악성신생물	C33-C34	34	074	자궁경의 악성신생물	C53
10	063	간 및 간내담관의 악성신생물	C22	35	060	위의 악성신생물	C16
11	059	식도의 악성신생물	C15	36	115	정신분열증, 분열형 및 망상성 장애	F20-F29
12	246	태아 발육지연, 태아 영양실조와 단기임신 및 저체중 출산과 관련된 장애	P05-P07	37	113	알콜 사용에 의한 정신 및 행동장애	F10
13	065	기타 소화기관의 악성신생물	C17, C23-C24,C26	38	077	전립선의 악성신생물	C61
14	153	뇌내출혈	I60-I62	39	075	기타 및 상세불명의 자궁부위의 악성신생물	C54-C55
15	072	중피성 및 연조직의 악성신생물	C45-C49	40	079	방광의 악성신생물	C67
16	058	입술, 구강 및 인두의악성신생물	C00-C14	41	017	패혈증	A40-A41
17	076	기타 여성생식기관의 악성신생물	C51-C52, C56-C58	42	099	출혈성 병태와 혈액 및 조혈기관의 기타 질환	D65-D77
18	123	다발성 경화증	G35	43	154	뇌경색증	I63
19	249	주산기에 기원한 기타 호흡기 장애	P22-P28	44	279	기타 내부장기의 손상	S26-S27,S36-S37
20	068	기타 호흡기와 흉곽 내 기관의 악성신생물	C30-C31, C37-C39	45	081	눈 및 눈부속기의 악성신생물	C69
21	069	뼈와 관절연골의 악성신생물	C40-C41	46	160	기타 동맥, 소동맥 및 모세혈관의 질환	I71-I72, I77-I79
22	062	직장S상결장 접합부, 직장, 항문과 항문관의 악성신생물	C19-C21	47	149	폐색전증	I26
23	085	호지킨병	C81	48	209	골수염	M86
24	083	기타 중추신경계의 악성신생물	C70,C72	49	186	충수의 질환	K35-K38
25	073	유방의 악성신생물	C50	50	189	크론병 및 궤양성 대장염	K50-K51

 

 

참고 3

2015년 건강보험환자 진료비 실태조사 개요

 

□(조사 목적) 건강보험 환자의 진료비 중 건강보험 보장률 파악

 

□(조사 기간) 2016년 5~12월

 

□(조사 대상) 2015년 6~12월 중 외래방문 및 입원(퇴원)한 환자의 진료비

 

□(분석 기관) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 등 1,825개 기관

구분		모집단 기관수	분석기관수 (모집단기관수 대비%)		분석 건수
상급종합		43	15	(34.9%)	1,990,092	(19.4%)
종합병원		296	88	(29.7%)	2,739,072	(26.7%)
병원	일반	1,574	242	(15.4%)	1,876,102	(18.3%)
	요양	1,480	101	(6.8%)	33,334	(0.3%)
의원		28,889	654	(2.3%)	2,226,097	(21.7%)
치과병원		225	50	(22.2%)	139,309	(1.4%)
치과의원		16,906	291	(1.7%)	179,948	(1.8%)
한방병원		300	50	(16.7%)	158,950	(1.6%)
한의원		14,053	159	(1.1%)	286,466	(2.8%)
약국		21,786	175	(0.8%)	625,339	(6.1%)
계		85,552	1,825	(2.1%)	10,254,709	(100.0%)

◆ ‘14년 조사부터 건강보험 보장성 지표 대표성 및 신뢰성 제고를 위해, - 요양기관 종별 특성(진료비 등)을 고려하여 표본크기 점차 확대 (’14년 약 1,413기관 → ’15년 1,825기관 → ’18년 약 2,000기관(목표))