제목 복지부, 7개 질병군 포괄수가제 확대시에도 의료서비스의 질 저하 없어

제목	복지부, 7개 질병군 포괄수가제 확대시에도 의료서비스의 질 저하 없어
담당부서	보건복지부	작성일	2012-05-23
복지부, 7개 질병군 포괄수가제 확대시에도 의료서비스의 질 저하 없어 DRG 지불제도 국제 심포지엄에서도 질 관리 중요성 토의   □ 2012년 5월 21일 코엑스에서는 ‘유럽·미국·호주·한국 DRG 지불제도 운영경험과 시사점’을 주제로 심평원·병원협회·보건행정학회·보건경제정책학회가 공동으로 주최하는 국제심포지엄이 개최되었다.
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□ 1997년 시범사업 실시 이후 2002년부터 선택적용해 오고 있는 7개 질병군 포괄수가제는 작년부터 보건의료미래위원회(위원장 김한중 前 연세대 총장)와 건정심 및 포괄수가제 발전협의체 등을 통해 의료계 등 각계 대표와 지속적으로 논의해 왔다.

 

○ ‘11년 8월 보건의료미래위원회에서 의료계를 포함한 각 분야 전문가들은 포괄수가제의 당연적용(단계적 확대)을 권고하였다.

 

- 당시 의협 및 병협 대표는 적정수가의 지속적 보장 및 환자분류체계의 세분화, 신의료 기술에 대한 별도 보상 등이 담보될 수 있도록 의료계와 협의체를 구성하여 논의한다면,

 

- 7개 질병군 포괄수가제의 단계적인 당연적용 확대는 수용한다는 의견을 표명한바 있다.

 

○ 이에 따라 ’11. 9월부터 포괄수가발전협의체*를 구성, 현재까지 7차례 운영하며 「포괄수가제 발전방안」(건정심 상정안건)을 포함한 주요 내용을 자문하여

 

                                        * 13인으로 구성 : 병협·의협 각 1인, 병협·의협이 추천한 전문가 각 2인, 가입자 추천 4인, 건보공단·심평원·정부 각 1인)

 

- 의료현실을 반영한 포괄수가의 적정수가 산출방법, 환자분류체계의 개선, 포괄수가 급여적정성 질 평가지표 등을 도출하였다.

 

 

○ 또한 ’12. 2월 건정심에서는 당연적용 시행시기와 추진과제들을 담은 「포괄수가제 발전방안」을 의결하였다.

 

- 이는 포괄수가제의 단계적 확대 시행에 맞춰 그 동안 의료계에서 제기한 여러 사항들을 보완하는 내용들이며,

 

- 아래의 내용들은 의료계와 충분한 협의 및 준비를 거쳐 당초 일정대로 추진되고 있다.

 

구 분	추진기한	내 용
포괄수가의 수준 적정화	‘12. 5월	행위별 대비수준, 재정소요 등을 고려한 수가개정 * 포괄수가 고시 개정 사항 (질병군전문평가위원회를 거쳐 건정심 의결)
7개질병군 환자분류체계 정비	‘12. 5월	의료의 현실을 반영하여 중증도, 치료다양성, 의학발전 등을 고려한 개선안 마련 * 포괄수가 고시 개정 시 반영
급여적정성평가 시범도입	‘12. 5월	의료계와 심평원이 공동으로 입원 중 합병증 발생률, 재입원율 등 질 지표개발 및 평가방안 마련
적용 질병군 확대검토	‘12. 7월	의료계의 적용가능 질병군 확대 수요조사를 바탕으로 적용가능성 등 검토
수가 조정기전의 규정화	‘12. 12월	조정원칙, 방법, 주기, 절차 등 세부방안 마련 * 심평원에서 외부 전문가 연구발주해 안 마련 후 관련 고시 규정화

 

□ 그 결과 의료현실을 반영한 포괄수가 적정화, 환자분류체계의 개선, 질 평가방안 등이 24일 건정심 안건으로 상정될 예정이다.

 

* ’12. 3월부터 4개 분야(안과·산부인과·외과·이비인후과)의 학회·협회와 35차례의 회의와 의협·병협을 포함하는 종합 간담회를 개최, 심층적으로 협의함

 

○ 먼저, 수가 현실화를 위해서 행위별 수가를 적용하는 전체 의료기관의 급여자료와 20개 의료기관의 비급여자료를 바탕으로 포괄수가 수준을 적정 수준으로 조정하였다.

 

- 외과와 산부인과는 최근의 의료현실과 여건을 반영하되, 야간·공휴일 응급상황에 대해서는 포괄수가와 별도로 분리하였고,

 

- 이비인후과는 편도수술에 쓰는 코블레이터(조직을 자르는데 쓰는 최신 장비)의 최근의 사용빈도를 반영하여 수가를 적정화하였으며,

 

- 안과는 백내장 수술에 대한 ’12년 행위별 수가 가격 및 비급여인 조절성 인공수정체 재료를 사용하는 현실을 반영해 조정하였다.

 

○ 아울러 향후 물가변화 등 여건 변화를 수가 수준에 객관적으로 반영하기 위해 ‘수가조정기전’을 연말까지 마련하여 적용할 계획이다.

 

* 포괄수가 조정기전 개발 연구(’12. 5∼10월, 6개월) : 신의료기술 보상체계 포함

 

- 수가조정기전에는 기존의 유형별 환산지수와는 별도로 포괄수가용 환산지수를 마련하여 운영하는 방안 검토

 

- 또한, 올해부터 표준화된 비용수집·분석과 원가에 기반한 수가책정방식에 대해서도 연구를 시작해 방안을 마련할 예정(~’13년까지)

 

○ 또한, 환자의 다양한 임상적 상황에 따라 적합한 수가가 책정될 수 있도록 현재의 환자분류를 좀 더 세분화하였다.

 

- 외과의 탈장수술은 복강경 시술을 구분하고 산부인과는 제왕절개 분만 시 단태아와 다태아를 구분하는 등 기존 61개→78개로 세분

 

 

□ 한편, 복지부는 최근 의협의 의료의 질 저하 주장에 대하여 ‘포괄수가제 당연적용 시에도 의료서비스의 질 저하는 없을 것’이라고 밝혔다.

 

○ 이것은 ‘02년 제도시행 전의 5년간의 시범사업과 10년간의 실제적용 경험에서 충분히 증명되었다.

 

* 7개 질병군 포괄수가제도 발전방안 연구 결과(2009. 충북대·서울대 강길원)

 

- (재입원율) 행위별수가제 시행 의료기관과 포괄수가제 적용 의료기관간 재입원률 차이가 거의 존재하지 않으며, 연도별로도 큰 차이가 없어 의료이용결과는 일정하게 유지됨

 

- (수술환자 관리모니터링) 수술환자 관리 모니터링의 대부분 항목에서 매우 낮은 이상소견율과 불일치율을 나타냄

 

* 모니터링 주요항목 : 수술전 필요검사 시행, 당일 예정수술 정상시행, 수혈부작용, 약물 및 마취 부작용, 중환자실 이용, 감염증, 수술합병증, 사망 등

 

- (환자만족도) 행위별 수가제 87%인데 반해 포괄수가제가 96%로 더 높게 나타남

 

○ 7개 입원환자에 대한 수술건수나 진료수준이 높은 ‘전문병원’ 대부분이 현재 포괄수가제에 자발적으로 참여하고 있는 것을 보더라도,

 

- 포괄수가제와 의료서비스의 질 저하가 무관함을 알 수 있음

 

* 대장항문 4개, 산부인과 13개, 안과 8개에서는 전부 참여, 이비인후과는 2개 중 1개 참여

 

○ 더 나아가 7개 질병군 포괄수가제 시행과 함께 의료의 질 저하를 막기 위한 대책도 동시에 시행할 예정이다(’12.7.1).

 

- 포괄수가 적용환자의 의료서비스 질을 모니터링하고 평가할 예정이며 이를 위해 의료계와 함께 18개의 지표를 개발하였다.

 

* 18개 지표 사례 : 수술 전 필수검사 이행률, 수술 전 항생제 사용률, 입원 중 감염률, 합병증 발생률, 퇴원 후 재입원율, 응급실 이용률 등.

 

- 또한, 의료계가 자발적으로 임상진료지침 및 병원 내 임상경로 등의 개발과 교육․보급․확대 등 질 향상 노력을 할 수 있도록 과감하게 지원하고,

 

- 의료서비스의 성과에 대해 인센티브를 제공하는 성과지불제(P4P, pay for performance)의 적용확대도 검토할 예정이다.

 

□ 복지부 관계자는 포괄수가제도의 지속적인 보완을 위해서 앞으로도 협의체 등을 통해 의료계와 소통하고 의견을 수렴해 나갈 것이라고 밝혔다.

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구분			지표명
의료의 질 (13)	과정 (5)	지표1	퇴원시 환자상태 이상소견율
		지표2	재원일수비
		지표3	기본의료서비스 실시율
		지표4	행위별 서비스 제공비
		지표5	수술의예방적항생제 사용평가
	결과 (8)	지표6	입원중 사고율
		지표7	입원중 감염률
		지표8	수술합병증 및 부작용 발생률
		지표9	재입원율
		지표10	입원기간 중 합병증치료를 위한 수술 및 처치율
		지표11	퇴원 후 응급실 이용률
		지표12	입원기간 중 중환자실 이용률
		지표13	사망률
청구 및 진료행태 (4)		지표14	중증도‘1’이상 비율
		지표15	기관별 환자구성지수
		지표16	입원전 또는 퇴원후 외래방문횟수
		지표17	입원전 또는 퇴원후 외래 진료비
자료제출충실도 (1)		지표18	의무기록자료 일치율

 

        ◆ 7개 질병군 포괄수가제도 참여 의료기관 현황

 

       1. 7개 질병군 참여기관 현황

(단위 : 개소, %)

구분	2002년			2010년			2011년
	전체기관	DRG기관	참여율	전체기관	DRG기관	참여율	전체기관	DRG기관	참여율
계	3,196	1,839	57.5	3,328	2,325	69.9	3,282	2,347	71.5
상급종합	42	4	9.5	44	0	0	44	0	0
종합병원	241	109	45.2	274	75	27.4	275	68	24.7
병원	312	153	49.0	444	174	39.2	452	183	40.5
의원	2,601	1,573	60.5	2,566	2,076	80.9	2,511	2,096	83.5

※ 참여율은 7개 질병군에 대한 심사실적(전 3개월)이 있는 전체기관수에 DRG 참여기관수를 대비해 산출

 

2. 7개 질병군별 종별 참여기관 현황

(단위 : 개소, %)

구 분		2010.12월말 기준					2011년 기준
		계	상급 종합	종합 병원	병원	의원	계	상급 종합	종합 병원	병원	의원
수정체수술	전체기관	1,086	44	103	20	919	1,088	44	96	20	928
	DRG기관	961	-	33	15	913	971	-	29	15	927
	참여율	88.5	-	32.0	75.0	99.3	89.2	-	30.2	75.0	99.9
편도 수술	전체	349	44	152	29	124	353	44	152	26	131
	DRG	61	-	40	8	13	46	-	34	3	9
	참여율	17.5	-	26.3	27.6	10.5	13.0	-	22.4	11.5	6.9
충수 절제술	전체	731	44	264	277	146	695	44	268	255	128
	DRG	259	-	75	70	114	227	-	67	63	97
	참여율	35.4	-	28.4	25.3	78.1	32.7	-	25.0	24.7	75.8
탈장 수술	전체	678	44	248	208	178	661	44	252	192	173
	DRG	284	-	71	57	156	263	-	62	58	143
	참여율	41.9	-	28.6	27.4	87.6	39.8	-	24.6	30.2	82.7
항문 수술	전체	1,595	44	258	294	999	1,155	43	256	255	601
	DRG	660	-	67	72	521	646	-	65	70	511
	참여율	41.4	-	26.0	24.5	52.2	55.9	-	25.4	27.5	85.0
자궁 수술	전체	633	44	184	130	275	621	44	175	148	254
	DRG	261	-	54	68	139	250	-	39	75	136
	참여율	41.2	-	29.3	52.3	50.5	40.3	-	22.3	50.7	53.5
제왕 절개	전체	682	44	93	113	432	647	44	86	124	393
	DRG	290	-	26	68	196	276	-	21	72	183
	참여율	42.5	-	28.0	60.2	45.4	42.7	-	24.4	58.1	46.6

   ※ 기준시점 직전 3개월 동안 7개 질병군 대상 청구건이 있는 기관을 대상으로 하여 산출