본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
제정 2000. 7.18. 고시 제2000-42호
개정 2001. 6.27 고시 제2001-33호
2002. 2.28 고시 제2002-12호
2003. 1.25 고시 제2003- 4호
2003.12.24 고시 제2003-75호
2004.12.30 고시 제2004-94호
2005. 8.24 고시 제2005-55호
2005.12.27 고시 제2005-95호
2006. 5.25 고시 제2006-39호
2007. 5. 9 고시 제2007-40호
2007.12.14 고시 제2007-118호
2007.12.28 고시 제2007-140호
2008. 4.28 고시 제2008-23호
2009. 1.22 고시 제2009- 8호
2009. 5.18 고시 제2009-87호
2009. 5.21 고시 제2009-89호
2009. 9.30 고시 제2009-184호
2009.11.25 고시 제2009-208호
2009.12.24 고시 제2009-239호
2010.06.29 고시 제2010- 46호
2010.12.24 고시 제2010-121호
2011.08.03 고시 제2011- 86호
제1조(외래진료시 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령(이하 “영”이라 한다) 제22조 제1항 [별표2] 제1호 가목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래진료의 경우에도 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표1과 같다.
제2조(가정간호 산정특례 대상) 의료법 제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 의한 가정간호에 대한 요양급여시에도 영 제22조 제1항 [별표2] 제1호 가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자는 100분의 5 및 희귀난치성질환자는 100분의 10)에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표2와 같다.
제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) 영 제22조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 의하여 입원진료의 경우에도 외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담하는 고가의료장비는 다음 각호와 같다. 다만, 제4조 및 제5조에 의한 본인일부부담금 산정특례대상자는 제외한다.
1. 전산화단층영상진단(CT)
2. 자기공명영상진단(MRI)
3. 양전자단층촬영(PET)
제4조(중증질환자 산정특례 대상) 영 제22조 제1항 [별표2] 제3호 마목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표3과 같다.
제5조(희귀난치성질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제22조제1항 별표2 제3호나목2)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료를 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표4와 같다.
제6조(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상) 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호 다목 3)에 따라 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 부담하는 질병은 별표5와 같다.
제7조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2012년 12월 31일까지로 한다.
부 칙(2000.7.1)
이 고시는 고시한 날부터 시행하되, 2000년 7월 1일부터 적용한다.
부 칙(2001.7.1)
이 고시는 2001년 7월 1일부터 시행한다.
부 칙(2002.2.28)
이 고시는 2002년 3월1일 진료분 부터 적용한다.
부 칙(2003.1.25)
이 고시는 2003년 2월1일 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2003.12.24)
이 고시는 2004년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2004.12.30)
이 고시는 2005년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2005.8.24)
①(시행일) 이 고시는 2005년 9월 1일부터 시행한다.
②(암환자 등록에 대한 적용례) 별표2 및 별표3의 규정에 불구하고 등록되지 않은 암환자로서 입원환자인 경우에는 2005년 9월 30일까지, 외래환자인 경우에는 2005년 11월 30일까지 제2조 및 제4조의 개정규정을 적용한다.
부 칙(2005.12.27)
①(시행일) 이 고시는 2006년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙(2006.5.25)
이 고시는 2006년 6월 1일부터 시행한다.
부 칙(2007.5.9)
이 고시는 2007년 6월 1일부터 시행한다.
부 칙(2007.12.14)
제1조(시행일) 이 고시는 2008년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
부 칙(2007.12.28)
제1조(시행일) 이 고시는 2008년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
부 칙(2008. 4.28)
제1조(시행일) 이 고시는 2008년 6월 1일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
부 칙(2009. 1.22)
제1조(시행일) 이 고시는 2009년 6월 1일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
부 칙(2009. 5.18)
제1조(시행일) 이 고시는 2009년 5월 20일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
부 칙(2009. 5.21)
제1조(시행일) 이 고시는 2009년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
제3조(희귀난치성질환자 등록에 관한 경과조치) 별표4의 규정에 불구하고 이 고시 시행 이후 등록되지 않은 희귀난치성질환자는 2009년 9월 30일까지는 개정규정에 의해 등록된 것으로 본다.
부 칙(2009. 9.30)
제1조(시행일) 이 고시는 2009년 10월 1일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
부 칙(2009. 11. 25)
제1조(시행일) 이 고시는 2009년 12월 1일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담 산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
부 칙(2009. 11. 25)
제1조(시행일) 이 고시는 2010년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담 산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
부 칙(2010. 6. 29)
제1조(시행일) 이 고시는 2010년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(중증화상환자 등록에 관한 경과조치) 별표2 및 별표3의 규정에도 불구하고 이 고시 시행이후 등록되지 않은 중증화상환자는 2010년 10월 31일까지는 개정규정에 의해 등록된 것으로 본다.
부 칙(2010. 12. 24)
제1조(시행일) 이 고시는 2011년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담 산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
부 칙(2011. 8. 3)
제1조(시행일) 이 고시는 2011년 10월 1일부터 시행한다.
[별표1] 외래 진료시 산정특례 대상
- 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담
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구분 |
대 상 |
특정기호 |
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1 |
미등록 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48)으로 진료를 받은 당일 |
V027 |
[별표2] 가정간호 산정특례 대상
- 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자, 중증화상환자는 100분의 5 및 희귀난치성질환자는 100분의 10)을 본인일부부담
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구분 |
대 상 |
특정기호 |
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1 |
등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함) |
V008 |
|
2 |
등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48)으로 가정간호를 받은 경우 |
V194 |
|
3 |
등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우 |
V231 |
|
4 |
등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받는 경우 |
V251 |
[별표3] 중증질환자 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담
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구분 |
대 상 |
특정기호 | |
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1 |
[별지] 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48)으로 진료를 받은 경우 |
V193 | |
|
2 |
[별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일 |
V191 | |
|
3 |
[별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일 |
V192 | |
|
4 |
[별지] 서식에 따라 등록한 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 [별첨3]에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우. *단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음 |
2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2〜T31.9)인 경우 |
V247 |
|
3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상인 경우 (T31.11,T31.21~T31.22,T31.31~T31.33,T31.41~T31.44,T31.51~T31.55,T31.61~T31.66,T31.71~T31.77,T31.81~T31.88,T31.91~T31.99) |
V248 | ||
|
기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상(T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, T23.2~T23.3, T25.2〜T25.3, T26.0〜T26.4)인 경우 |
V249 | ||
|
흡입, 내부장기 화상(T27.0〜T27.3, T28.0〜T28.3)인 경우 |
V250 | ||
[별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(〔별지〕서식에 따라 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 - 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)은 등록에서 제외)
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구분 |
대 상 |
특정기호 |
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1 |
만성신부전증환자의 경우 |
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가. 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료 |
V001 |
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나. 계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료 |
V003 |
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다. 신이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료 |
V005 |
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2 |
혈우병 환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병치료를 받은 당일 외래진료 또는 해당 치료 관련 입원진료 |
V009 |
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3 |
장기이식 환자의 경우 |
|
|
|
가. 간이식술후 조직이식거부반응억제제, 간염예방치료제 투여를 받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료 |
V013 |
|
|
나. 췌장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료 |
V014 |
|
|
다. 심장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료 |
V015 |
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4 |
정신질환자가 해당상병(F20～F29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료 |
V161 |
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5 |
아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료 |
|
|
|
가. 결핵 |
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- 다제내성결핵 (U88.0), 광범위 약제내성 결핵(U88.1) |
V206 | |
|
- 결핵(A15~A19) |
V246 | |
|
나. 중추신경계통의 비정형바이러스감염 (A81) |
V102 | |
|
다. 인체면역결핍바이러스질환 (B20～B24) |
V103 | |
|
라. 거대세포바이러스병 (B25) |
V104 | |
|
마. 크립토콕쿠스증 (B45) |
V105 | |
|
바. 뇌하수체 양성신생물 (D35.2) |
V162 | |
|
사. 효소장애에 의한 빈혈 |
- | |
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- 포도당6인산탈수소효소 결핍에 의한 빈혈 (D55.0) |
V163 | |
|
- 해당 효소의 장애에 의한 빈혈 (D55.2) |
V164 | |
|
아. 지중해빈혈(D56) |
V232 | |
|
자. 용혈-요독증후군 (D59.3) |
V219 | |
|
차. 발작성 야간헤모글로빈뇨증 (D59.5) |
V187 | |
|
카. 재생불량성빈혈 (D60, D61) |
V023 | |
|
타. 선천성 적혈구생성빈혈 (D64.4) |
V220 | |
|
파. 혈소판 관련 질환 |
| |
|
- 정성적 혈소판결함 (D69.1) |
V106 | |
|
- 에반스 증후군 (D69.30) |
V188 | |
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- 상세불명의 혈소판감소증 (D69.6) |
V107 | |
|
하. 무과립구증 (D70) |
V108 | |
|
거. 다형핵호중구의 기능장애 (D71) |
V109 | |
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너. 림프세망 및 세망조직구 조직의 참여를 동반한 기타 명시된 질환 (D76.1, D76.2, D76.3) |
V110 | |
|
더. 면역결핍증 및 사르코이드증 (D80~D84, D86) |
V111 | |
|
러. 내분비샘의 장애 |
| |
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- 말단거대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0) |
V112 | |
|
- 고프로락틴혈증 (E22.1) |
V113 | |
|
- 콜만증후군, 쉬한증후군 (E23.0) |
V165 | |
|
- 쿠싱 증후군 (E24) |
V114 | |
|
- 부신생식기장애 (E25) |
V115 | |
|
- 부신의 기타장애 (E27.1, E27.2, E27.4) |
V116 | |
|
- 기타 명시된 내분비장애 (레프리코니즘 등 : E34.8) |
V166 | |
|
머. 활동성 구루병 (E55.0) |
V207 | |
|
버. 대사장애 |
| |
|
- 대사장애 (E70～E77) |
V117 | |
|
- 레쉬-니한 증후군 (E79.1) |
V221 | |
|
- 기타 포르피린증 (E80.2) |
V118 | |
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- 구리 대사장애 (윌슨병 등 : E83.0) |
V119 | |
|
- 인 대사장애 (E83.3) |
V189 | |
|
- 낭성 섬유증 (E84) |
V120 | |
|
- 아밀로이드증 (E85) |
V121 | |
|
서. 레트증후군 (F84.2) |
V122 | |
|
어. 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축(헌팅톤병 등 : G10～G13) |
V123 | |
|
저. 파킨슨병 (G20) |
V124 | |
|
처. 진행성 핵상안근마비 [스틸-리차드슨-올스제위스키] (G23.1) |
V190 | |
|
커. 아급성 괴사성 뇌병증 [리이] (G31.81) |
V208 | |
|
터. 다발성 경화증 (G35) |
V022 | |
|
퍼. 레녹스-가스토 증후군(G40.4) |
V233 | |
|
허. 간질지속상태 (G41) |
V125 | |
|
고. 발작수면 및 허탈발작 (G47.4) |
V234 | |
|
노. 멜커슨증후군 (멜커슨-로젠탈증후군 : G51.2) |
V167 | |
|
도. 복합 부위 통증증후군 2형 (G56.4) |
V168 | |
|
로. 다발신경병증 |
| |
|
- 유전성 운동 및 감각 신경병증 (샤르코-마리-투스병 등 : G60.0) |
V169 | |
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- 염증성 다발신경병증 (G61) |
V126 | |
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- 달리 분류된 감염성 및 기생충성질환에서의 다발 신경병증 (G63.0) |
V170 | |
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모. 중증근무력증 및 근육의 일차성 장애 (G70, G71) |
V012 | |
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보. 자율신경계통의 기타 장애 (G90.8) |
V171 | |
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소. 척수공동증 및 연수공동증 (G95.0) |
V172 | |
|
오. 기타 망막 장애 |
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- 노년 황반변성(삼출성) (H35.31) |
V201 | |
|
- 색소망막염(H35.51), 스타르가르트병 (H35.58) |
V209 | |
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조. 일차성 폐동맥 고혈압 (I27.0) |
V202 | |
|
초. 심근병증 (I42.0～I42.5) |
V127 | |
|
코. 모야모야병 (I67.5). |
V128 | |
|
토. 폐색성 혈전혈관염 [버거병] (I73.1) |
V129 | |
|
포. 랑뒤-오슬러-웨버병 (I78.0) |
V235 | |
|
호. 버드-키아리 증후군 (I82.0) |
V173 | |
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구. 폐포단백질증 (J84.0) |
V222 | |
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누. 특발성 폐섬유증 (J84.18) |
V236 | |
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두. 크론병 [국한성 장염] (K50) |
V130 | |
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루. 궤양성 결장염 (K51) |
V131 | |
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무. 일차성 담즙성 간경화증 (K74.3) |
V174 | |
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부. 자가면역성 간염 (K75.4) |
V175 | |
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수. 수포성 장애 |
- | |
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- 보통 천포창 (L10.0) |
V132 | |
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- 낙엽상 천포창 (L10.2) |
V210 | |
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- 수포성 유사천포창 (L12.0) |
V211 | |
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- 반흔성 유사천포창 (L12.1) |
V212 | |
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우. 후천성 수포성 표피분리증 (L12.3) |
V176 | |
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주. 혈청검사 양성인 류마티스관절염(M05) |
V223 | |
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추. 건선성 및 장병증성 관절병증 (M07.1~M07.3) |
V237 | |
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쿠. 연소성 관절염 (M08.0～M08.3) |
V133 | |
|
투. 전신 결합조직 장애 |
| |
|
- 결절성 다발동맥염 및 관련 병태 (M30.0～M30.2) |
V134 | |
|
- 기타 괴사성혈관병증 (M31.0～M31.4) |
V135 | |
|
- 현미경적 다발동맥염 (M31.7) |
V238 | |
|
- 전신성 홍반루프스 (M32) |
V136 | |
|
- 피부다발근육염 (M33) |
V137 | |
|
- 전신경화증 (M34) |
V138 | |
|
- 결합조직의 기타 전신침습 (M35.0～M35.7) |
V139 | |
|
푸. 강직성 척추염 (M45) |
V140 | |
|
후. 진행성 골화섬유형성이상 (M61.1) |
V224 | |
|
그. 뼈의 파젯병[변형성 골염] (M88) |
V213 | |
|
느. 복합 부위 통증증후군 1형 (M89.0) |
V177 | |
|
드. 재발성 다발연골염 (M94.1) |
V178 | |
|
르. 신장성 요붕증 (N25.1) |
V141 | |
|
므. 신생아의 호흡곤란 (P22) |
V142 | |
|
브. 신경계통의 선천 기형 |
| |
|
- 댄디-워커 증후군 (Q03.1) |
V239 | |
|
- 무뇌회증 (Q04.3) |
V214 | |
|
- 분열뇌증 (Q04.6) |
V240 | |
|
- 이분척추 (Q05) |
V179 | |
|
- 척수이개증 (Q06.2) |
V180 | |
|
- 아놀드-키아리증후군 (Q07.0) |
V143 | |
|
스. 순환기계통의 선천기형 |
| |
|
- 심방실 및 연결의 선천 기형 (Q20.0～Q20.2) |
V144 | |
|
- 단일심실 (Q20.4) |
V225 | |
|
- 아이젠멘거 복합․증후군(I27.8), 아이젠멘거결손 (Q21.8) |
V226 | |
|
- 폐동맥판 폐쇄 (Q22.0) |
V145 | |
|
- 형성저하성 우심 증후군 (Q22.6) |
V146 | |
|
- 대동맥판 및 승모판의 선천 기형 (Q23) |
V147 | |
|
- 관상 혈관의 기형 (Q24.5) |
V148 | |
|
- 폐동맥의 폐쇄 (Q25.5) |
V149 | |
|
- 대정맥의 선천기형 (Q26.0～Q26.6) |
V150 | |
|
으. 무설증 (Q38.3) |
V241 | |
|
즈. 담관의 폐쇄 (Q44.2) |
V181 | |
|
츠. 방광외반 (Q64.1) |
V227 | |
|
크. 근육골격계통의 선천기형 및 변형 |
- | |
|
- 두개안면골형성이상 (크루종병 : Q75.1) |
V151 | |
|
- 하악안면골형성이상 (Q75.4) |
V182 | |
|
- 관상골 및 척추의 성장 결손을 동반한 골연골형성이상(Q77) |
V228 | |
|
- 불완전 골형성증 (Q78.0) |
V183 | |
|
- 다골성 섬유성 형성이상 (Q78.1) |
V154 | |
|
- 골화석증 (Q78.2) |
V229 | |
|
- 내연골종증 (Q78.4) |
V230 | |
|
- 필레증후군 (Q78.5) |
V215 | |
|
- 다발선천외골증 (Q78.6) |
V242 | |
|
- 달리 분류되지 않은 근육골격계통의 선천기형 (Q79) |
V155 | |
|
트. 치사성, 디스트로피성 수포성 표피박리증 (Q81.1, Q81.2) |
V184 | |
|
프. 선천기형 |
- | |
|
- 신경섬유종증 (비악성 : 폰 렉클링하우젠병 : Q85.0) |
V156 | |
|
- 결절성 경화증 (부르느뷰 병 등 : Q85.1) |
V204 | |
|
- 포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군, 폰 히펠-린다우 증후군 (Q85.8) |
V216 | |
|
- (이상형태증성)태아알코올증후군 (Q86.0) |
V157 | |
|
- 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형증후군 (Apert, 골덴하증후군 등 : Q87.0) |
V185 | |
|
- 주로 단신과 관련된 선천기형 증후군 (프라더-윌리증후군 등 : Q87.1) |
V158 | |
|
- 루빈스타인-테이비 증후군 (Q87.2) |
V243 | |
|
- 소토스증후군 (Q87.3) |
V244 | |
|
- 마르팡증후군 (Q87.4) |
V186 | |
|
흐. 염색체이상 |
| |
|
- 다운증후군 (Q90) |
V159 | |
|
- 에드워즈증후군 및 파타우증후군 (Q91) |
V160 | |
|
- 5번 염색체 단완의 결손 (Q93.4) |
V205 | |
|
- 캐취22증후군, 엔젤만 증후군 (Q93.5) |
V217 | |
|
- 터너증후군 (Q96) |
V021 | |
|
- 클라인펠터증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4) |
V218 | |
|
- 여린X증후군 (Q99.2) |
V245 |
[별표5]
약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상
- 상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 40을 본인일부부담
- 다만, E11.2∼E11.9 상병에 해당되더라도 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여중인 경우에는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외
|
구분 |
대 상 |
특정기호 |
|
1 |
감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09.0∼A09.9) |
V252 |
|
2 |
손 백선(B35.2) |
V252 |
|
발 백선(B35.3) | ||
|
체부 백선(B35.4) | ||
|
와상 백선(B35.5) | ||
|
사타구니 백선증(B35.6) | ||
|
기타 피부사상균증(B35.8) | ||
|
상세불명의 피부사상균증(B35.9) | ||
|
3 |
신장 합병증 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.2) |
V252 |
|
눈 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.3) | ||
|
신경학적 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.4) | ||
|
순환기계 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.5) | ||
|
기타 명시된 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.6) | ||
|
다발성 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.7) | ||
|
상세불명의 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.8) | ||
|
합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병(E11.9) | ||
|
4 |
지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78.0∼E78.9) |
V252 |
|
5 |
다래끼 및 콩다래끼(H00.0∼H00.1) |
V252 |
|
6 |
눈물계통의 장애(H04.0∼H04.9) |
V252 |
|
7 |
결막염(H10.0∼H10.9) |
V252 |
|
8 |
노년성 백내장(H25.0∼H25.9) |
V252 |
|
9 |
굴절 및 조절의 장애(H52.0∼H52.7) |
V252 |
|
10 |
외이의 연조직염(H60.1) |
V252 |
|
기타 감염성 외이도염(H60.3) | ||
|
비감염성 급성 외이도염(H60.5) | ||
|
기타 외이도염(H60.8) | ||
|
상세불명의 외이도염(H60.9) | ||
|
11 |
양성 고혈압(I10.0) |
V252 |
|
상세불명의 고혈압(I10.9) | ||
|
12 |
급성 비인두염[감기](J00) |
V252 |
|
13 |
급성 부비동염(J01.0∼J01.9) |
V252 |
|
14 |
급성 인두염(J02.0∼J02.9) |
V252 |
|
15 |
급성 편도염(J03.0∼J03.9) |
V252 |
|
16 |
급성 후두염 및 기관염(J04.0∼J04.2) |
V252 |
|
17 |
다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도 감염(J06.0∼J06.9) |
V252 |
|
18 |
상세불명의 급성 기관지염(J20.9) |
V252 |
|
19 |
혈관운동성 및 알레르기성 비염(J30.0∼J30.4) |
V252 |
|
20 |
만성 비인두염(J31.1) |
V252 |
|
만성 인두염(J31.2) | ||
|
21 |
만성 부비동염(J32.0∼J32.9) |
V252 |
|
22 |
천식(J45.0∼J45.9) |
V252 |
|
23 |
위-식도역류병(K21.0∼K21.9) |
V252 |
|
24 |
출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양(K25.3) |
V252 |
|
출혈 또는 천공이 없는 만성위궤양(K25.7) | ||
|
출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양(K25.9) | ||
|
25 |
출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.3) |
V252 |
|
출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.7) | ||
|
출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.9) | ||
|
26 |
위염 및 십이지장염(K29.0∼K29.9) |
V252 |
|
27 |
소화불량(K30) |
V252 |
|
28 |
알레르기성 또는 식사성의 위장염 및 결장염(K52.2) |
V252 |
|
불확정 결장염(K52.3) | ||
|
기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염(K52.8) | ||
|
상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염(K52.9) | ||
|
29 |
자극성 장증후군(K58.0∼K58.9) |
V252 |
|
30 |
변비(K59.0) |
V252 |
|
기능성 설사(K59.1) | ||
|
달리 분류되지 않은 신경성 장(K59.2) | ||
|
항문연축(K59.4) | ||
|
기타 명시된 기능성 장장애(K59.8) | ||
|
상세불명의 기능성 장장애(K59.9) | ||
|
31 |
달리 분류되지 않은 지방간(K76.0) |
V252 |
|
상세불명의 간질환(K76.9) | ||
|
32 |
기타 아토피피부염(L20.8) |
V252 |
|
상세불명의 아토피피부염(L20.9) | ||
|
33 |
기타 요인에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.8) |
V252 |
|
상세불명 원인의 알레르기성 접촉피부염(L23.9) | ||
|
34 |
두드러기(L50.0∼L50.9) |
V252 |
|
35 |
기타 관절염(M13.0∼M13.9) |
V252 |
|
36 |
기타 척추증(M47.8) |
V252 |
|
상세불명의 척추증(M47.9) | ||
|
37 |
상세불명의 경추간판장애(M50.9) |
V252 |
|
38 |
기타 명시된 추간판변성(M51.3) |
V252 |
|
쉬몰결절(M51.4) | ||
|
기타 명시된 추간판 장애(M51.8) | ||
|
상세불명의 추간판 장애(M51.9) | ||
|
39 |
기타 등통증(M54.8) |
V252 |
|
상세불명의 등통증(M54.9) | ||
|
40 |
석회성 힘줄염(M65.2) |
V252 |
|
방아쇠 손가락(M65.3) | ||
|
기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.8) | ||
|
상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.9) | ||
|
41 |
어깨의 유착성 피막염(M75.0) |
V252 |
|
이두근 힘줄염(M75.2) | ||
|
상세불명의 어깨병변(M75.9) | ||
|
42 |
달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증(M77.8) |
V252 |
|
상세불명의 골부착부병증(M77.9) | ||
|
43 |
근통(M79.1) |
V252 |
|
지방대의 비대(M79.4) | ||
|
사지의 통증(M79.6) | ||
|
기타 명시된 연조직 장애(M79.8) | ||
|
상세불명의 연조직 장애(M79.9) | ||
|
44 |
병적골절이 없는 골다공증(M81.0∼M81.9) |
V252 |
|
45 |
급성 방광염(N30.0) |
V252 |
|
상세불명의 방광염(N30.9) | ||
|
46 |
만성전립선염(N41.1) |
V252 |
|
47 |
급성 질염(N76.0) |
V252 |
|
급성 외음염(N76.2) | ||
|
48 |
폐경기 및 여성의 갱년기 상태(N95.1) |
V252 |
|
폐경기후 위축성 질염(N95.2) | ||
|
상세불명의 폐경기 및 폐경기전후 장애(N95.9) | ||
|
49 |
요추의 염좌 및 긴장(S33.5) |
V252 |
|
천골장골관절의 염좌 및 긴장(S33.6) | ||
|
기타 및 상세불명의 요추 및 골반부분의 염좌 및 긴장(S33.7) | ||
|
50 |
손가락의 염좌 및 긴장(S63.6) |
V252 |
|
기타 및 상세불명의 손 부분의 염좌 및 긴장(S63.7) | ||
|
51 |
기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장(S83.6) |
V252 |
|
52 |
발가락의 염좌 및 긴장(S93.5) |
V252 |
|
기타 및 상세불명의 발 부분의 염좌 및 긴장(S93.6) |
[별지] [앞쪽]
|
건강보험 산정특례 등록 신청서 ( □ 암 □ 기타 산정특례질환 ) ※ 해당란에 ☑표기 | |||||||||||||||
|
산정특례등록번호 |
※ 공단기재사항
|
접수일자 |
※ 공단기재사항
| ||||||||||||
|
건강보험증번호 |
|
가입자(세대주) |
| ||||||||||||
|
수 진 자 (주민등록번호) |
( - ) |
등록결과 통보방법 |
□ 문자서비스(SMS) □ E-mail ※ 해당란에 ☑표기 | ||||||||||||
|
|
|
휴대전화 |
| ||||||||||||
|
주 소 |
|
자택전화 |
| ||||||||||||
|
|
요양기관 확인란 |
| |||||||||||||
|
진료과목 |
|
구분 |
입원/외래 |
진단확진일 |
. . | ||||||||||
|
암, 기타 |
진단명 |
※ 상병기호 반드시 기재
( 상병기호: ) | |||||||||||||
|
중증화상 |
※ 특정기호 반드시 기재
( 특정기호: ) | ||||||||||||||
|
〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능 | |||||||||||||||
|
□ 암 |
□ 기타 산정특례질환 | ||||||||||||||
|
□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )
|
□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재 | ||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
|
위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 요양기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인) | |||||||||||||||
|
본인은 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록 대상자로, 등록된 정보를 진료상 필요시 제공(요양기관 및 의료비지원자 선정을 위한 보건소 제공)하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : ( 서명 또는 인) 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
※ | |||||||||||||||
※ 작성요령은 뒷면 참조 [뒤쪽]
|
건강보험 산정특례 등록 신청서 작성요령 | ||||||||
|
① 등록결과 통보방법란은 반드시 1개 이상의 선택을 하시고 선택하신 휴대전화번호, E-mail주소를 기재하여야 하며, 휴대전화를 기재한 경우 문자 서비스로 결과가 통보됩니다
② 요양기관 확인란은 요양기관에서 기재하는 항목입니다.
③ 개인정보 제공 동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명하여야 합니다.
④ 산정특례는 진단확진일로부터 30일이내에 신청시 확진일로부터 소급하여 적용 하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용됩니다.
⑤ 암 ․희귀난치성 질환의 적용기간은 등록일로부터 5년입니다.
⑥ 중증화상환자인 경우 고시의 4가지 적용 대상 명칭을 적고, 특정기호를 기재합니다. 적용기간은 등록일로부터 1년입니다. 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있음
예) T20.2&T31.2 (특정기호V247) / T20.3&T31.11(특정기호 V248) / T26.4(특정기호 V249) / T27.1(특정기호V250)
※ 등록된 개인정보는 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제4조 및 제5조의 규정에 따라 진료상 필요시 제공 - 개인인정보 관련 문의 : 국민건강보험공단( ☎ 1577-1000 ) |
[별첨 1] 입원 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명
|
상병명(상병코드) |
수술명(수술코드) |
|
가. 뇌혈관 질환(I60～I67) 나. 경동맥의 동맥류 및 박리(I72.0) 다. 후천성 동정맥누공(I77.0) 라. 순환기계통의 기타 선천기형 (Q28.0～Q28.3) 마. 두개내 손상(S06)
|
가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621,S4622) 나. 뇌동맥류수술(S4641, S4642) 다. 뇌동정맥기형적출술(S4653～S4658) 라. 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662) 마. 단락술 또는 측로조성술 (S4711, S4712, S4713) 바. 뇌엽절제술(S4780) 사. 뇌 기저부 수술(S4801, S4802, S4803) 아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756) 자. 경피적풍선혈관성형술 (M6593, M6594, M6597) 차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599) 카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술 (M6601, M6602, M6605) 타. 경피적 혈전제거술 (M6631, M6632, M6633) 파. 혈관색전술(M1661～M1667, M6644) 하. 천두술(N0322, N0323) 거. 개두술 또는 두개절제술(N0333) 너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066) 더. 경동맥결찰술(S4670) 러. 뇌내시경수술(S4744) |
〔별첨 2〕입원 본인부담금산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명
|
상병명(상병코드) |
수술명(수술코드) |
|
가. 심장의 양성신생물(D15.1) 나. 심장침습이 있는 류마티스 열(I01) 다. 만성 류마티스 심장질환(I05～I09) 라. 허혈성 심장질환(I20～I25) 마. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환 (I26, I28) 바. 기타 형태의 심장병(I30～I51) 사. 대동맥의 죽상경화증(I70.0) 아. 대동맥동맥류 및 박리(I71) 자. 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관 장애(I79.0, I79.1) 차. 대동맥궁증후군(M31.4) 카. 순환기계통의 선천기형(Q20～Q25) 타. 대정맥의 선천기형 (Q26.0～Q26.4, Q26.8, Q26.9) 파. 흉곽의 혈관, 심장의 손상 (S25～S26)
|
가. 동맥관 우회로 조성술 (OA641, OA642, OA647, O1641~O1647) 나. 심장 창상봉합술(O1660) 다. 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672) 라. 대동맥축착증수술(O1680) 마. 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690) 바. 심혈관단락술(O1701,O1702) 사. 폐동맥결찰술(O1703,O1704) 아. 심방중격결손조성술(O1705) 자. 심방, 심실중격결손증수술 (O1710, O1711, O1721, O1722, O1723) 차. 판막협착증수술(O1730, O1740, O1750, O1760) 카. 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1770) 타. 판막성형술(O1781~O1783) 파. 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797) 하. 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798) 거. 활로씨 4증후군 근본수술(O1800) 너. 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1810) 더. 심내막상결손증 수술(O1821, O1822) 러. 좌심실류절제술(O1823) 머. 좌심실용적축소성형술((O1824) 버. 좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826) 서. 관상동맥 내막절제술(O1830) 어. 발살바동 동맥류파열수술(O1840) 저. 동정맥기형교정술(O1841) 처. 기타 복잡기형에 대한 심장수술(O1850) 커. 좌우폐동맥 성형술(O1861) 터. 기능적 단심실증 교정술(O1873, O1874) 퍼. 라스텔리씨수술(O1875) 허. 총 폐정맥 환류이상증 수술(O1878) 고. 대혈관전위증 수술(O1879) 노. 인공심폐순환(O1890) 도. 개흉심장마사지(O1895) 로. 부분체외순환(O1901,O1902) 모. 국소관류(O1910) 보. 대동맥내풍선펌프(O1921,O1922) 소. 심낭루조성술(O1931) 오. 심낭창형성술(O1932, O1935) 조. 심막절제술(O1940) 초. 폐동맥혈전제거술(O1950) 코. 대동맥-폐동맥 창 폐쇄술(O1960) 토. 심내이물제거술(O1970) 포. 심장종양제거술(O1981, O1982) 호. 심박기거치술(O2001, O2004, 02005, O0203~O0210) 구. 부정맥수술(O2006, O2007) 누. 심율동전환 제세동기거치술 (O0211,O0212) 두. 동맥류 절제술(O2031~O2033) 루. 경피적 동맥관개존 폐쇄술(M6510) 무. 경피적 심방중격결손폐쇄술(OZ751) 부. 경피적 심방중격절개술(M6521, M6522) 수. 경피적 심장 판막성형술(M6531~M6533) 우. 부정맥의 고주파절제술(M6541~M6543) 주. 경피적 관상동맥확장술(M6551, M6552) 추. 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561~M6564) 쿠. 경피적 관상동맥죽상반절제술(M6571, M6572) 투. 경피적 풍선혈관성형술(M6595~M6597) 푸. 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술(M6603~M6605) 후. 경피적 혈관내 스텐트-이식설치술(M6611~M6613) 그. 경피적 혈관내 죽종제거술(M6620) 느. 경피적 혈전제거술(M6632, M6633, M6634) 드. 혈관색전술(M6644) 르. 심장이식술(Q8080) 므. 심장 및 폐이식술(Q8103)
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[별첨3] 중증화상 본인부담금 산정특례 상병코드 및 상병명
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구분 |
중증도 |
체표면적 |
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1 |
T20.2 머리 및 목 2도 화상 T21.2 몸통의 2도 화상 T22.2 어깨팔의 2도 화상 T23.2 손목 및 손의 2도 화상 T24.2 엉덩이 및 다리의 2도 화상 T25.2 발목 및 발의 2도 화상 T30.2 상세불명의 2도 화상
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T31.2 신체표면의 20-29%를 포함한 화상 T31.3 신체표면의 30-39%를 포함한 화상 T31.4 신체표면의 40-49%를 포함한 화상 T31.5 신체표면의 50-59%를 포함한 화상 T31.6 신체표면의 60-69%를 포함한 화상 T31.7 신체표면의 70-79%를 포함한 화상 T31.8 신체표면의 80-89%를 포함한 화상 T31.9 신체표면의 90%이상을 포함한 화상 |
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2 |
T20.3 머리 및 목 3도 화상 T21.3 몸통의 3도 화상 T22.3 어깨팔의 3도 화상 T23.3 손목 및 손의 3도 화상 T24.3 엉덩이 및 다리의 3도 화상 T25.3 발목 및 발의 3도 화상 T30.3 상세불명의 3도 화상
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T31.11 신체표면의 10-19%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10-19%인 경우 T31.21~2 신체표면의 20-29%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.31~3 신체표면의 30-39%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.41~4 신체표면의 40-49%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.51~5 신체표면의 50-59%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.61~6 신체표면의 60-69%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.71~7 신체표면의 70-79%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.81~8 신체표면의 80-89%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.91~9 신체표면의 90%이상을 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상을 경우 |
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3 |
T20.2~T20.3 머리 및 목 2․3도 화상 T21.2~T21.3 몸통의 2․3도 화상 (몸통 중 성기 및 회음부만 해당) T23.2~T23.3 손목 및 손의 2․3도 화상 T25.2~T25.3 발목 및 발의 2․3도 화상 T26.0~T26.4 눈 및 부속기 화상 |
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4 |
T27.0~T27.3 : 호흡기도의 화상 T28.0~T28.3 : 기타 내부기관의 화상 |
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110803-[전문]본인일부부담금산정특례에관한.hwp
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