국민의 진료비확인민원, 올해 상반기 30억 3천만원 환불 결정

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“국민의 진료비확인민원, 올해 상반기 30억 3천만원 환불 결정”

- 진료비현황통보제, 요양기관 방문 1:1 멘토링 서비스 등으로 환불액 감소 -

 

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 2010년 상반기 진료비 환불 결정액은 30억 3천만원으로 전년도 동기대비 진료비 과다청구가 개선된 것으로 나타났다고 밝혔다.

환자의 진료비영수증에 기초하여 의료기관으로부터 진료기록부 등 자료를 제출받아 확인결과, 처리된 15,033건 중 49.0%에 해당하는 7,361건에서 과다하게 부담한 것으로 확인되었다.

지난 3년간 진료비확인결과 환불금액은 ‘08년 상반기 58억원, ’09년 상반기 34억원, 2010년 상반기 30억원으로 매년 감소하는 것으로 나타났다.

환불사유별로는 급여대상 진료비를 요양기관에서 임의로 비급여 처리하여 발생한 환불이 12억 8천만원로 가장 높게 나타났는데, 이는 전년동기 16억 4천만원과 비교 22% 개선된 것이다. 환불금액에서 가장 높은 비중을 차지하고 있는 상급종합병원이 8억 6천만원으로 전년동기 11억 6천만원과 비교 3억여원(25%)으로 감소한 것이 주요 원인으로 분석된다.

이는 그동안 심평원에서 요양기관별로 환불이 발생하는 주요 원인을 분석해서 상세내역을 안내해 주는 “진료비현황통보제”와 현지방문을 통한 “1:1 멘토링 서비스”, 오는 11월에 예정된 기획현지조사의 영향과 더불어 요양기관 스스로 자체 시정하고자 하는 노력이 큰 역할을 한 것으로 보인다.

특히 대형병원의 경우 치료범위가 넓고 세밀한 진료가 필요한 암 등 중증질환자의 비율이 높아, 환불대상이 되는 비급여항목을 상대적으로 많이 포함할 수 있지만 병원 스스로 자체 민원 상담 창구를 개설하거나 퇴원전 진료비에 대한 안내서비스를 운영하는 등 임의 비급여 문제 개선을 위한 노력 등으로 얻어진 결과로 보인다. 대형 5개 병원의 경우 환불금액이 ‘08년 상반기 26억여원에서 ‘10년 상반기에는 7억여원으로 73%가 감소하는 등 크게 개선된 것으로 나타났다.

심평원은 진료비확인이용 국민에 대한 부담․불편을 적극 해소하는 등 국민 권익보호를 위해 지속적인 병원 계도와 함께 급여(심사)기준의 개선이 필요한 사항은 합리적으로 운영될 수 있도록 계속 발굴하여 보건복지가족부에 개선 건의하는 등 제도의 취지에 맞는 진료비확인업무가 이루어질 수 있도록 하겠다고 밝혔다.

심평원에 요청하는 진료비확인민원은 인터넷(www.hira.or.kr) 또는 서면으로 간편하게 할 수 있으며, 궁금한 사항은 심평원 홈페이지 ‘사이버 상담코너’ 또는 고객센터 1644-2000번으로 문의하면 자세히 상담을 받을 수 있다.

 

 

붙임)

1. 진료비확인신청 이용방법

○ 인터넷신청 : 건강보험심사평가원홈페이지(www.hira.or.kr)/국민서비스/온라인민원/「진료비확인요청」클릭 후 신청서 작성, - 진료비영수증은 파일 첨부 또는 우편, FAX 이용 별도송부 가능   ○ 서면접수 : 민원 내용을 6하 원칙에 의거 실명으로 작성 후 진료비영수증 사본을 첨부하여, 종합병원급 이상 요양기관은 본원(☎ 1644-2000)으로, 병원 및 의원급 요양기관은 요양기관 소재지 건강보험심사평가원 지원(支院)으로 우편 또는 방문하여 신청   ※ 요양기관 소재지별 심평원 지원 연락처 - 서울지원(서울, 인천, 강원도) 02-3772-8880, 8859~8860 - 부산지원(부산, 제주도) 051-630-4044 - 대구지원(대구, 경상북도) 053-750-9339, 9342~3 - 광주지원(광주, 전라남․북도) 062-605-2848~9 - 대전지원(대전, 충청남․북도) 042-600-7056~9 - 수원지원(경기도) 031-259-1441,1489 - 창원지원(울산, 경상남도) 055-239-7663,7677

 

 

 

 

 

 

2. 진료비확인 처리실적

 

연도별 접수․처리현황

(단위 : 건, 천원)

연도별	접수 건수	처 리
		계	정당	취하	기타	환불	환불금액
2006년	10,830	9,619	1,956	4,043	725	2,895	2,507,043
2007년	18,850	15,569	1,409	5,285	1,647	7,228	15,171,811
2008년	21,287	24,876	2,455	6,468	3,299	12,654	8,983,095
2009년	46,201	43,958	6,038	10,498	8,793	18,629	7,232,275
2010년 상반기	14,120	15,033	2,203	3,656	1,813	7,361	3,035,407

주) 1. 기타는 영수증 미제출 및 중복접수, 기간도과로 확인불능, 특정분야

질의에 대한 처리건임

2. 2007년은 장기․고액진료건인 백혈병관련 민원 집중

 

 

 

요양기관종별 처리현황

 

(단위 : 건, 천원)

구 분	총처리건		환불건수		환불금액
	‘09년 상반기	‘10년 상반기	‘09년 상반기	‘10년 상반기	‘09년 상반기	‘10년 상반기
계	19,548	15,033	7,829	7,361	3,428,535	3,035,407
상급종합병원	6,064	5,866	3,072	3,065	2,267,874	2,027,380
종합병원	4,377	4,241	2,143	2,223	770,012	745,736
병원	4,806	2,526	1,453	1,009	190,027	146,525
치과병원	62	59	13	17	84,016	10,785
의원	4,039	2,155	1,105	1,014	114,577	102,250
치과의원	128	136	32	27	1,617	2,588
약국	13	14	1	1	47	28
한의원	41	34	10	5	367	115
기타	18	2	-	0	-	0

 

 

 

환불사유별 금액 현황

 

(단위 : 천원, %)

환 불 유 형	2009년 상반기		2010년 상반기
계	3,428,535	100.0	3,035,407	100.0
급여대상 진료비를 임의로 비급여 처리	1,643,823	47.9	1,282,807	42.3
별도산정불가항목 비급여 처리	1,173,378	34.2	965,149	31.8
선택진료비 과다징수	243,434	7.1	298,688	9.8
상급병실료 과다징수	14,983	0.4	21,172	0.7
의약품, 치료재료 임의비급여	165,932	4.8	307,153	10.1
신의료기술 등 임의비급여	20,814	0.6	7,321	0.2
CT.MRI등 전액본인부담	94,567	2.8	97,865	3.2
제출된 관련자료에 의한 정산처리	68,971	2.0	52,343	1.7
기타(청구착오, 계산착오)	2,633	0.1	2,908	0.1

 

 

 

 

 

 

3. 환불결정 사례

	과다본인부담 결정사례

수 진 자	최○○ (510203-남)
상 병 명	위암
진료기간	2009.11월~2010.1월(입원 47일)
민원요지	비급여 진료비 적정여부 진료비 확인 요청함.
진료내역	2009.11월 위암 발견되어 위전절제술 시행 후 47일간 입원
처리결과	민원제기금액 정당본인부담금 과다본인부담금 4,052,634원 3,721,931원 330,703원   ○ 급여대상 약제인 케로민(주) 등을 환자에게 비급여로 부담시켜 정당본인부담금 [암 등 중증질환자 산정특례대상 법정본인부담률: 2009년11월(10%), 12월1일이후(5%)〕 해당금액을 제외한 204,995원을 과다본인부담금으로 결정   ○ 급여대상 치료재료인 Control-A-Flo IV set 등을 환자에게 비급여로 부담시켜 정당본인부담금을 제외한 125,708원을 과다본인부담금으로 결정

 

 

 

 

수 진 자	김○○ (761112-여)
상 병 명	제왕절개에 의한 다태분만, 분만직후 출혈
진료기간	2010. 5월
민원요지	비급여 금액 확인 요청
진료내역	제왕절개에 의한 다태분만, 분만직후 출혈로 7일 입원
처리결과	민원제기금액 정당본인부담금 과다본인부담금 1,863,528원 1,839,205원 24,323원 ○ 급여대상 검사인 골밀도검사를 환자에게 비급여로 부담시켜 정당본인부담금을 제외한 20,852원을 과다본인부담금으로 결정   ○ 급여대상인 근육내주사료 등을 환자에게 비급여로 부담시켜 정당본인부담금을 제외한 3,471원을 과다본인부담금으로 결정