[안내] 현지조사에 따른 허위/부당 청구 유형 및 사례 제공

[안내] 현지조사에 따른 허위/부당 청구 유형 및 사례 제공

2010-10-01    신경원 (보험국)     조회: 250

1. 근거 : 건강보험심사평가원 조사기획주-2409(2010.09.17)   2. 건강보험심사평가원에서는 요양기관의 필요한 정조제공 일환으로 건강보험 요양급여의 이해 및 진료내역에 도움이 되는 정보를 붙임과 같이 알려온 바 안내하오니 업무에 참고하시기 바랍니다. 붙임: 의과 부당유형사례 1부.  끝.

의과 허위 및 부당청구 사례.hwp

허위․부당청구 유형 및 사례

 

▣ 미실시한 물리치료료 부당청구

부 당 사 례

타나민주사만 투여 받고 물리치료는 실시하지 않았음에도 실시한 것으로 하여 표층열치료, 경피적전기신경자극치료를 요양급여비용으로 청구

 

 

▣ 미시실한 행위료 청구

부 당 사 례

산소흡입을 수진자에게 실시한 사실이 없음에도 산소흡입(M0040) 5회 비용을 요양급여비용으로 청구

 

▣ 약제비 거짓청구

부 당 사 례

의사가 치매약제 알빅스정(1,262원)을 처방 · 투약 지시하였으나 실제 약제를 구입하지 않아 투약하지 아니하였으나 진료기록부에 투약한 것으로 거짓으로 기록한 후 요양급여비용으로 청구

 

▣ 의약품 거짓 청구

부 당 사 례

비경구약제 디크놀주사2ml, 명문메토카르바몰주사1g, 프로벤주사를 피하 및 근육주사로 실제 시행하지 않고 진료기록부에 주사한 것으로 기록하고 요양급여비용을 청구

 

▣ 입원진료비 거짓 청구

부 당 사 례

외래진료만 받았고 실제 입원하지 않았음에도 외래진료한 당일에 입원한 것으로 진료기록부 및 간호기록부에 거짓으로 기록하고 실시하지 않은 입원료, 식대, 약제, 물리치료, 주사료 등을 요양급여 비용으로 청구

 

부 당 사 례

완제품 경관영양유동식을 총 14회를 제공하고 그 이외는 진료기록부(Order Note)에 금식(NPO)으로 기재되어 있고 환자식현황에도 금식으로 표기되어 있으며 수진자에게 식사를 제공하지 않았음에도 입원환자 식대를 요양급여비용으로 청구

▣ 입원환자 식대 부당청구

 

▣ 비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 청구

부 당 사 례

점, 검버섯, 주근깨 등은 요양급여비용으로 청구할 수 없음에도 수진자에게 점제거 시술 후 레토나제정, 다벤돌정 약제를 조제·투약(의약분업 예외지역)후 일정금액을 비급여로 징수하고 진찰료 및 약제비를 “기타 피부염” 상병으로 요양급여비용으로 청구

 

▣ 입원환자 직영가산 부당청구

부 당 사 례

입원환자식대 직영가산은 실제 당해 요양기관에 소속된 영양사가 1명 이상 상근하는 경우에 산정가능하며 시간제, 격일제 근무자 등의 경우에는 인력 산정 대상에서 제외토록 되어 있으나, 영양사가 주당 2-3회, 10:00부터 15:00까지 근무하였음에도 상근한 것으로 신고하고 입원환자식대 직영가산을 요양급여비용으로 청구

 

▣ 진찰료 부당청구

부 당 사 례

동일 건물 내 요양기관에 입원중인 환자가 담당의사의 지시에 따라 한방진료를 받기 위해 한방 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 한방과 의사가 직접 방문하여 진료한 경우는 협의진찰료를 입원기간중 30일에 1회만 산정하여야 하나, 30일 입원기간 중에 1회를 초과한 경우는 외래진찰료로 요양급여비용을 청구

부 당 사 례

3-Way 등 처치 및 수술시에 소정점수에 포함되어 그 비용을 별도 징수할 수 없는 치료재료비용을 수진자에게 임의로 비급여 징수

▣ 본인부담 과다 징수

 

결장경하 종양수술 폴립절제술 시 사용한 용종클립은 처치 및 수술의 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없음에도 “상세불명의 결장 양성신생물”상병으로 내원한 수진자의 경우 폴립절제술 시행 시 용종클립 1개를 사용하고 일정금액을 수진자에게 별도 징수

보험급여대상 인정기준 이외의 상병으로 자가통증조절주사(PCA)를 시행한 경우는 약제비, 치료재료 및 수기료를 수진자에게 전액 징수하여야 함에도 혈전성치핵(내치핵) 절제술 수술을 시행 후 자가통증조절주사(PCA)를 실시하고 그에 대한 비용을 수진자에게 비급여로 징수

상세불명 대뇌반구의 뇌내출혈 등의 상병으로 입원하여 진료받은 수진자의 경우 의료법에 의한 중환자를 집중 치료할 수 있는 적정인력 시설 및 장비를 갖춘 중환자실이 아닌 병실에 입원하였으나 중환자실비용을 수진자에게 별도로 비급여로 징수

 

 

 

▣ 선택진료비 부당징수

부 당 사 례

선택진료비는 환자 또는 그 보호자가 특정한 의사를 선택하여 신청서 등으로 선택진료를 요청하고, 선택진료를 담당한 의사가 직접 진료한 진료행위에 한하여 환자 또는 그 보호자로부터 추가비용을 징수 할 수 있음에도 선택진료의사가 학회참석하여 진료하지 않고 일반의사가 대신 진료한 기간에도 선택의사가 진료한 것으로 선택진료비를 요양급여비용으로 청구

 

 

▣ 식대가산 위반청구

부 당 사 례

영양사가 상근하지 않고 1~2주에 1일 출근하여 식단계획표등을 작성하여 식당에서 일하는 직원들에게 전달하는 등 비상근으로 근무하였음에도 상근하는 것으로 신고를 하여 입원한 수진자들에게 식대 직영가산을 요양급여비용으로 청구

선택식단 가산은 입원환자가 선택할 수 있도록 매일 2식 이상에 대하여 2가지 이상의 식단을 제공한 경우에 산정하도록 되어있으나 특정 입원환자 1~4 명에게만 선택식단표를 제공하고 선택하도록 운영하였음에도 전체 입원 환자에게 선택식단을 제공한 것으로 선택식단 가산료를 요양급여비용으로 청구

▣ 실구입가 위반청구

부 당 사 례

요실금 치료재료 T-SLING 및 SAFYRE SLING SYSTEM 구입시 30개당 5개를 덤으로 받아 실제금액은 개당 788,700원으로 구입하였음에도 T-SLING 및 SAFYRE SLING SYSTEM를 920,150원에 구입한 것으로 건강보험심사평가원에 신고한 후 구입한 금액과 다르게 요양급여비용을 청구

 

▣ 요실금 치료재료 부당 청구

부 당 사 례

요실금 수술재료인 SERAPREN 1개를 1/2로 나누어 2명의 환자에게 분할 사용 후 실사용량인 1/2개의 가격 338,855원으로 청구하여야 함에도 1인당 1개씩 사용한 것으로 청구

 

▣ 실제 시행한 행위와 달리 청구

부 당 사 례

외래에서 유방양성종양을 맘모톰장비를 이용하여 양성종양을 제거하였을 경우에는 ”맘모톰 장비를 이용한 유방생검은 침생검(표재성) 기타부위(C8506)“으로 청구하여야 하나, 침생검으로 청구하지 않고 유방양성절제술-다발성(N7122)으로 청구

▣ 실제 사용한 의약품과 달리 청구

부 당 사 례

삼진제약 플래리스정(1,739원)을 투여하였으나 플라빅스정(2,174원)을 투여한 것으로 요양급여 비용을 청구

 

▣ 의약품 실사용량 증량청구

부 당 사 례

파지돈 1g을 투여한 것으로 청구하였으나 실제로는 파지돈 600mg를 사용하고 1g을 투여한 것으로 실제 사용한 용량보다 증량하여 청구

 

 

▣ 진찰료 부당청구

부 당 사 례

1회 내원한 환자가 28일 처방을 요구한 경우 보훈병원의 진료담당의사가 14일분에 대하여는 진료당일에 처방을 하고 나머지 14일분 처방에 대하여는 예약일자에 처방하고 의약품을 조제 및 택배 배송하였으나 환자보호자가 내원하지 아니하였음에도 환자 보호자가 병원을 방문하여 진료담당 의사와 상담한 후 약제를 수령한 것으로 재진진찰료 (AA256090)를 요양급여 비용으로 청구

▣ 입원환자 식사 가산 위반청구

부 당 사 례

병원급 이상의 경우 입원환자 식사가산 중, “조리사” 가산은 상근하는 조리사가 2명 이상 근무하여야 하며, “직영” 가산은 당해 요양기관 소속 영양사가 1명 이상 상근하면서 입원 환자 식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소속이고 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정하여야 함에도, 급식업체 대표자로부터 2명의 조리사 면허 대여 받고, 실제로 조리사가 없는 기간동안에 급식업체에서 조리원(사) 등을 파견 받아 입원환자 식사조리 등을 위탁 관리하고 정규직 조리사로 사실과 다르게 신고하여 “조리사, 직영가산을 요양급여비용으로 청구

 

 

▣ 전문재활치료료 산정기준 위반청구

부 당 사 례

중추신경계발달재활치료료는 중추신경계 장애로 인한 발달지연 및 근육마비와 경직의 치료를 목적으로 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 120시간 이상 이수한 재활의학과 전문의나 물리치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 30분이상 실시한 경우에 산정하여야 하나, 중추신경계발달재활치료(MM105)를 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 이수하지 않은 물리치료사가 실시한 비용을 요양급여비용으로 청구

▣ 치료재료 실구입가 위반청구

부 당 사 례

요실금수술시 치료재료 TOT를 사용하고 실구입가인 660.000원으로 청구하지 아니하고 상한금액인 1,022,390원으로 청구

 

▣ 진찰료 산정기준 위반청구

부 당 사 례

환자가 직접 내원하지 아니하고 환자가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제 수령 또는 처방전만 발급하는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정하여야 하나, 환자 본인이 진료담당의사와 상담한 것이 아니라 병원의 직원이 수진자 대신 의사와 상담한 후 약제 수령을 하였음에도 진찰료 100%를 요양급여비용으로 청구

 

 

▣ 결막하주사 산정기준 위반 청구

부 당 사 례

결막하주사는 마취목적으로 실시한 경우에는 소정 처치 및 수술료에 포함되므로 별도 산정 할 수 없음에도 수급권자에게 맥립종 절개술을 위해 마취목적으로 결막하주사(마11)를 하였음에도 결막하주사료를 별도 의료급여비용으로 청구

 

▣ 방사선 필름규격을 실제와 다르게 청구

부 당 사 례

하퇴골2매(G7302) 촬영 시 방사선 필름 7˝×17˝ 2장 사용하고 14˝×17˝ 2장으로, 요천추2매(G4602) 촬영 시 7˝×17˝ 2장 사용하고  7˝×17˝ 1장과 14˝×17˝ 1장으로 실제와 다르게 의료급여 비용을 청구

 

▣ 수가에 포함된 약제를 사용하고 청구 가능한 약제를 사용한 것으로 실제와 다르게 청구

부 당 사 례

심층열치료(MM020)시 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없는 초음파젤을 사용하고, 청구 시에는 일동제약의 케노펜겔 3g(189원)으로 청구.

 

▣ 야간가산 산정기준 위반 청구

부 당 사 례

정기적으로 예정된 일정에 따라 혈액투석을 받는 경우에는 18시~09시 또는 공휴일에 진료를 하더라도 응급진료가 불가피한 경우를 제외하고는 야간·공휴 가산을 산정 할 수 없음에도, 수급권자가 18시~09시 또는 공휴일에 혈액투석을 받은 것은 응급진료가 아닌 예정된 일정에 의한 혈액투석이었음에도 불구하고 혈액투석 소정점수의 50%를 가산하여 의료급여 비용으로 청구

▣ 순회진료 후 의료급여 비용 청구

부 당 사 례

봉직의가 무의탁노인시설(미인가)에 방문하여 진료하였음에도 의료급여기관에서 진료한 것으로 의료급여비용을 청구하고 원외처방전을 발급