심사업무의 변화와 혁신

자료문의	심사기획실, 심사기획부	부 장	안학준	705-9861
		차 장	박미숙	705-9867

건강보험심사평가원 창립 10주년 기념 기획보도자료③

 

심사업무의 변화와 혁신

 

□ 건강보험심사평가원(원장 강윤구, 이하 “심평원”)은 2000년 심사평가원 설립 이래 지난 10년간 급변하는 보건의료 환경 속에서 지속적인 변화와 혁신으로 심사업무에 괄목할 만한 성과를 이루었으며 그것은 현재도 ?진행형?이라고 밝혔다.

 

□ 지난 10년의 주요성과는 크게 다음 네 가지로 분류된다.

○ 첫째, 심사업무에 IT를 접목해 전체 청구건수의 45% 이상을 전산심사로 대체하여 심사업무의 과학화․효율화를 가속화하고 연간 930억원(2009년)의 국민 의료비를 절감하였다.

○ 둘째, 의사 등 전문심사위원을 1,050명으로 확대․운영하여 심사의 전문성을 강화하고, 심사지식 Bank 구축 및 심사프로세스를 개선하여 심사의 전문성과 품질을 향상시켰다.

이같은 심사의 과학화․효율화 및 전문성 강화를 통해 심사 프로세스 개선효과를 거뒀다. 이로 인해 과학화에 따른 930억원, 전문성강화에 따른 3,215억원 등 총 4,145억원 재정절감 효과를 이루었다

* 심사 프로세스 개선 효과 : 심사의 효율성(심사 조정) 증대로 3,215억원 재정절감, 심사자 1인당 심사건수 8.8% 증가, 심사조정내역서 작성기간 83.4% 단축, 심사보류건 처리기간 55.8% 단축, 요양기관의 심사참고자료 웹접수율 81.3% 증가 등

○ 세째, 사후심사 위주에서 ‘적정급여 자율개선제’를 도입하여 사전 예방적 진료비 관리를 병행 추진하여 연간 2,685억원의 재정절감효과를 거두고, 6종류이상 약 처방 비율을 24.2% 감소시키는 등 약물의 오남용으로부터 국민건강을 보호하는데 기여하였다.

○ 넷째, ‘진료비확인 신청제도’를 운영하여 국민이 부당하게 부담한 진료비에 대해 연간 72억원(2009년도)을 환불하고, 심사관련 참고서류 제출 간소화 및 지자체 보건의료자원정보 연계로 요양기관의 행정업무를 대폭 간소화하는 등 국민과 요양기관에 대한 서비스를 강화하였다.

 

 

< 진료비 심사 주요 성과 >

2000년	2003년~2004년	2006년~2007년	2008년~2009년	2010년~
․전산청구율 45%	․전산청구율 99% ․인공지능개발(22개상병) ․건당진료비고가도지표 개발(CI) ․MDM개발(변수9종) ․적정급여자율개선제 시작 ․단순청구오류서비스개시(13항목)	․인공지능전산확대(68개) ․선별집중심사실시(8항목)	․인공지능전산확대(103) ․NEW MDM(변수56종) ․종합정보시스템 구축 ․적정급여자율개선확대 ․단순청구오류서비스 확대(23항목) ․사전점검서비스시범 사업(40기관) 시작 ․선별집중심사(23항목)	․종합정보시스템 확대 ․사전점검서비스확대예정(2,700기관)

* CI(Costliness Index) : 요양기관의 환자 구성을 반영하여 요양기관의 진료비 수준 등을 전국 평균과 비교한 지표

* MDM(Multi-Dimension Monitoring,다차원분석기법) : 진료비, 처방료 등 다양한 변수를 통해 문제 건을 판별하는 통계기법

* 종합정보시스템 : 심사시스템, D/W, 포털 등에 산재해 있는 요양기관 단위의 정보자원들을 체계적으로 정리․집적하여 요양기관 정보를 한곳에서 파악할 수 있는 시스템

< 심사의 과학화․효율화 >

□ 심사물량이 급증하는 환경에서 EDI 청구를 활성화하고 청구심사시스템을 전산화하여, 심사인력이 일일이 점검하던 아날로그 심사에서 IT를 활용한 심사로 전환하였다. 심사물량의 45%를 전산으로 처리하고, 심사직원은 과학적 방법으로 선정된 명세서 심사에 집중하는 심사의 과학화․효율화로 930억원의 의료비 절감과 인력대체효과를 거두었다.

 

○ 심사평가원 출범 당시인 2000년 진료비심사 건수는 4억1천만 건이었으나 2009년에는 12억8천만 건에 달하고, 진료비용은 13조1천억원에서 44조 5천억원으로 그 규모가 3배 이상 증가하였다.

○ 심사물량의 증가추세와 보건의료 정보화 등 환경변화에 선제적 대응을 위하여 노력한 결과 2000년 초 45%의 기관이 전자청구하였으나 지금은 99.9%가 전자청구 건이다. 청구 전산화를 기반으로 심평원의 심사시스템을 전산화하고, 심사․평가․현지조사․의료자원 등 심평원 각 업무 단위를 매트릭스(matrix) 체재로 연계한 종합정보시스템을 구축하여 ‘전자 심평원’을 구현하였다. 이러한 시스템을 활용하여 업무간 연계는 물론 다차원적 처리로 심사물량의 효율적 처리와 인력대체 효과도 거두고 있다.

○ 수가․약가 등의 금액 점검, 계산착오 등 기본 점검을 100% 전산화하였고, 산정기준 점검, 요양기관의 인력․시설․장비 정보연계 점검 등 전문적 점검 확대로 연간 599억원의 의료비를 절감하였다.

○ 비교적 간단한 질병은 ‘인공지능(AI)’ 심사로 연간 331억원의 의료비를 절감하였고, 심사물량의 45%(3억5천만건)를 전산처리하여 150명의 인력대체 효과를 거두었다. * ‘인공지능(AI)’이란 심사직원이 심사과정에서 확인․판단하는 내용을 프로그램화한 것

<인공지능 전산심사 실적>

 

○ 종합정보시스템을 활용, 56종의 개별 요양기관 지표를 다차원적으로 분석하여 심사대상명세서 선정방법의 과학화를 이루었고, 심사직원은 이렇게 선정된 명세서에 역량을 집중함으로서 심사의 효과는 배가(倍加)되었다.

○ 심평원의 심사효율은 우리나라와 진료비심사지불체계가 유사한 일본의 심사기관(사회보험진료수가지불기금)에 비해 4배에 이른다.

구 분	한 국	일 본	비교
심사위원(의사)	1,050명	4,500명	23%수준
심사직원	995명	4,100명	24%수준
청구건수(백만건)	1,119	830	1.4배↑

※ 주. 2008년 기준

 

< 심사 전문성 강화 >

□ 진료심사평가위원을 1050명으로 확대․운영하여 의료기술의 발전과 전문화에 따른 심사의 전문성을 강화하고, 심사지식 Bank 구축․활용과 심사프로세스 개선으로 심사의 일관성 유지 등 심사품질 및 생산성을 향상시켰다.

 

○ 임상경력 10년 이상의 의․약학 전문가로 구성된 심사위원을 1,050명(상근 50명, 비상근 1,000명)으로 증원하여 본원 및 지원에 진료심사평가위원회를 두고, 임상전문분야에 따라 분과위원회를 본원 41개, 지원 18개로 세분화하였다.

○ 심사위원은 의학적 전문판단을 요하는 건을 전문심사(Peer review)하고, 연간 312회의 분과위원회를 개최하여 전문적 합의가 필요한 5,263건의 안건을 처리(또는 심사기준 설정)하는 등 심사업무의 전문성을 제고했다.

* 전문심사(Peer review)제는 심사업무의 전문성을 높이기 위하여 진료전문분야별로 추천받은 현직 임상전문가가 직접 내방하여 심사(자문) 역할을 수행하는 제도

 

○ 맞춤형 심화 심사직무교육 프로그램을 개발(OJT)하여 신규 및 전보직원 교육에 활용하여 심사의 전문성을 제고하고, 심사관련 모든 지식정보를 데이터베이스화한 「심사지식 Bank」를 심사화면과 연계하여 빠르고 간단한 방법으로 조회가능토록 하여, 월 평균 7만여회가 조회되는 등 심사시간 단축은 물론 심사편의 및 품질향상에 기여하고 있다.

* 심사지식 Bank란 요양급여비용 심사업무에 필요한 의약학지식, 심사기준, 질병정보, 그 간의 심사사례 등 심사관련 모든 지식정보를 집적하여 사용자 중심의 검색환경으로 구현한 심사고유의 지식경영시스템

 

○ 6시그마 기법을 활용한 심사프로세스 개선으로 심사의 효율성과 품질이 향상되고, 요양기관에 대한 편리성이 증대되었다.

 

< 사전․예방적 관리 병행 >

□ ‘적정급여 자율개선제’ 도입 등 사후심사 위주에서 사전․예방적 관리 병행추진으로 심사의 기능을 확대․개편하였다. 연간 4천기관 이상을 방문하고, 6천회 이상의 종합상담을 통해 진료행태 및 약 처방행태를 개선하여 연간 2,685억원 재정절감(2009년도) 효과는 물론 약물의 오남용으로부터 국민을 보호하는데 기여하였다.

 

○ 그간 심사는 진료 후 건별 요양급여비용의 적정성을 사후심사하는 기능에 한정되어 적정진료 유도나 국민건강 보호 등 사전 예방기능이 미약한 측면이 있었으나, 기관별 진료의 편차를 줄이고 진료단계에서 적정진료를 할 수 있도록 사전 관리하는 ‘적정급여 자율개선제’를 도입하였다.

○ ‘적정급여 자율개선제’는 요양기관에 심사․평가결과, 유사 규모 기관과 비교한 진료지표, 심사기준 등 기관별 맞춤형 종합정보를 제공하여 개선 필요 사항을 인지하여 스스로 진료행태를 개선하고 자율적으로 진료비를 관리하도록 하는 제도이다. 과학적으로 선정된 자율개선 대상기관에게 맞춤형 정보제공 및 상담을 위하여 2009년도 연간 4486기관 방문, 6274회 상담, 261회의 간담회를 실시하였다.

○ 진료비 지표가 높은 기관에 대한 포괄적 진료비 관리와 진료비 변이가 크거나 진료행태 개선필요 항목에 대한 항목별 관리를 병행하고 있으며, 특히 의약품 처방행태를 최대 24% 개선하는 등 약물오남용으로부터 국민건강을 보호하는데 기여하였다.

* 6품목이상 약 동시처방비율 24.2%감소(56.5%→42.8%), 항생제 처방률 12.5%감소(85.3%→74.6%), 주사제 처방률 13.6%감소(68.5%→59.1%) (2008년 대비 2009년)

○ 또한, 보험급여비가 급격히 증가하거나 진료행태개선 등 관리가 필요한 항목을 ‘선별집중심사대상’으로 선정하여 집중 심사하되, 요양기관이 스스로 예방관리 할 수 있도록 선정결과를 안내․교육․홍보하고, 진료비청구 오류내역을 요양기관이 스스로 수정․보완할 수 있도록 ‘청구오류 수정보완서비스’를 운영하여 135만건의 요양기관 청구착오를 방지하는 등 사전 예방적 관리를 하고 있다.

 

< 고객 서비스 강화 >

□ 국민과 요양기관의 편익을 위해 신속하게 민원을 해결해 주고 필요한 정보를 제공하는 고객중심의 서비스 실천으로 고객과의 소통을 강화하였다.

○ 진료비 청구는 보험급여 부분만 이루어지므로 국민이 비급여로 부담한 비용은 심사과정에서 확인되지 않는다. 국민이 비급여로 부담한 비용이 적법한지 여부를 판단하는 ‘진료비확인신청제도’를 원스톱 처리시스템으로 운영하고 있으며, 2009년도 확인신청 한 43,958건 중 18,629건에서 발생한 72억원을 국민에게 환급토록 하였다.

○ 요양기관의 행정업무 부담을 줄이기 위하여 웹(web) 시스템을 구축하여 심사관련 참고서류 제출을 간소화 하였고, 지자체 보건의료자원정보 시스템을 연계하여 그간 보건소와 우리원에 중복제출하거나 우리원에 통보하던 항목 등 74개 항목, 10개 서류를 자동연계 처리하여 요양기관의 현황(인력·시설·장비 등)신고 업무를 대폭 간소화하였다.

○ 또한 홈페이지를 개편하여 사용자 중심의 편리성과 다양한 정보를 제공하고 있다.

- 일반국민을 위한 ‘병원진료정보’는 우리 동네에 있는 응급의료기관 현황 등 분야별 특수의료기관 또는 특정의료장비 보유기관 검색이 가능하도록 하고, 기관별 간호사 확보수준, 요양급여의 적정성 평가 결과 등 요양기관 선택 정보도 제공하고 있다.

- 요양기관을 위한 ‘우리병원 정보보기’는 진료비청구현황, 심사·평가결과 등 자기기관의 모든 정보와 타기관 비교 정보를 한 화면에서 볼 수 있도록 하였다. 또한, 민원신청, 자료제출 등 병원 업무를 one-Stop 처리할 수 있는 맞춤 화면도 제공하여 업무의 편리성을 제고하고 있다.

 

□ 향후 심평원은 전산심사를 지속적으로 확대하고, 심사물량 증가에 대비한 효율적․효과적 심사방법을 개발하여 건강보험 재정의 건전화를 이루고 바른 심사를 통한 국민 의료의 질과 비용의 적정성을 보장함으로서 국민건강 향상에 기여하는 역할을 충실히 수행해 나갈 것이라고 밝혔다.

○ 심사인력은 한정되어 있으나 심사대상 건수와 난이도는 지속 증가하고, 심사의 역할에 대한 각계의 기대는 점차 크고 다양해져 업무부담이 가중되는 어려움이 있다.

○ 심사물량 증가에 대비 IT를 활용한 심사 프로세스의 고도화로 업무의 효율성을 증대함과 동시에 진료비 누수를 방지하고, 필요한 진료는 보장하고 불필요한 진료는 사전 차단할 수 있도록 심사기능을 강화 해 나아가는 중장기 로드맵을 마련할 예정이다

 

 

 

 

 

< 붙임 1 >

10년간 심사분야 주요 성과

 

1. 심사의 과학화 효율화

구 분	내 용
전산청구 기관 확대	진료비를 EDI 등 전산 파일로 청구(↔서면청구) ?‘00년 전산청구기관율 45% ?‘04년 전산청구건율 99%
인공지능(AI) 이용 상병전산심사	심사직원이 심사과정에서 확인․판단하는 내용을 프로그램화하여 인공지능에 의해 심사를 완료하는 것 ?'03년 감기 등 22개 상병 전산심사 시작(처리율12.2%) ?‘06년 34개(19.1%) → ‘07년 68개(35%) → ‘09년 103개(45%)
전문심사 대상 선정의 과학화	? ~ ‘02년 : 다빈도 상병 상대지표 ?‘03년: 건당진료비 고가도 지표(CI) ?'04년: 다차원적 분석방법(MDM) 적용(변수 9종) ?‘08년: 다차원적 분석방법 보완(new MDM)(변수 56종)
종합정보시스템 구축	심사․평가․현지조사․의료자원 등 요양기관 정보 시스템 ?'08년 3월 구축('10년 3단계 upgrade 완료)
전산점검	심사인력이 점검하는 부분을 전산화한 것. 심사인력은 심사기준 점검 등 전문적 판단을 요하는 심사에 중점 ?2000년 이전부터 실시. 점검범위 지속 확대 필수기재사항 누락점검, 고시 등 심사기준 점검 ‘10년 현재 단가, 계산착오, 급여여부점검 코드 15만개 ?‘03년 : 상병 전산점검 도입 ?‘04년 : 식약청장 허가사항에 대한 DUR 점검 도입 ‘04년 연령금기약제 등 1922 품목 → ‘10년 7858 품목

 

 

2. 사전․예방적 관리

구 분	내 용
적정급여 자율개선제	대면 상담 등 실시하여 진료행태 개선을 유도하는 사전 예방적 관리 시스템 ?'03년 ‘종합관리제’로 시작 ?개선효과 ‘03년 357억→ ’09년 2685억
선별집중심사	집중심사 대상항목 선정 관리, 요양기관 사전 안내 ?'07년 약제다품목처방 등 8항목 실시 ?매년 신규 항목 선정하여 지속 실시 (※ 연도별 선별집중심사 선정항목 첨부 1. 참조)
단순 청구오류 수정․보완서비스	요양기관이 진료비청구 후 단순 청구오류사항을 웹에서 수정․보완할 수 있도록 서비스 함 ?'03년 5월 시작 : 청구오류 3항목(금액산정착오(A), 증빙자료미제출(F), 코드착오(K)) 점검 연간 5천여건, 1.12억원 착오지급 방지 ?‘04년 심사불능 8종 포함 총 13항목→‘08년 16항목 ?'09년 23항목 : 135만건, 290억원 착오지급 방지
단순청구오류 사전점검서비스	요양기관이 진료비청구 전 단순 청구오류사항을 사전점검할 수 있도록 서비스 제공(자료 미제출, 의료자원 미신고 등 사전확인 가능) ?'09년 40기관 시범사업 ?'10년 2,700기관으로 확대예정

구 분	내 용
심사위원수	의학적 전문판단을 요하는 건에 대한 심사 수행, 심사 기준 설정 ?'00년 630명(상근 30명)에서 '09년 1,050명(상근 50명)
분과위원회수	'00년 32개에서 '09년 59개로 분과위원회수 증가
심사지식 Bank	심사업무에 필요한 의․약학지식, 심사기준, 질병정보, 그 간의 심사사례 등 지식정보를 집적한 심사고유의 지식경영시스템 ?'07년 심사기준 및 사례 연계 ?'08년 질병정보 구축(1164 상병, 70%) ?‘09년 질병정보 (1248 상병, 75%)
심사직원 교육프로그램	맞춤형 심화 심사직무교육 프로그램 ?'08년 50%(21개 차시) 완료 ?'09년 70%(28개 차시) 완료

3. 심사의 전문성 강화

 

4. 고객중심서비스 실천

구 분	내 용
진료비 확인신청 제도	국민이 지불한 비급여 본인부담금 적정 여부를 확인하여 필요시 환불처리해 주는 제도 ?'03년부터 지속 실시 ?‘03년 568건 2억7천만원 환불 → ‘09년 18,629건, 72억원3천만원 환불 (※ 연도별 진료비 확인신청 처리 실적 붙임 3. 참조)
심사관련 서류제출 간소화	'09년 9월부터 "심사참고자료 제출안내"사이트 운영
지자체 연계시스템	지자체(보건소)의 보건의료자원정보와 연계하여 요양기관이 제출․신고하는 74개 항목, 10개 서류 제출 간소화 ?'09년 11월부터

 

< 붙임 2 >

 

□ 연도별 선별집중심사 항목

 

○ 2007년도(8개)

구분	선정항목	선정사유
신규	?한방장기입원	장기입원 증가로 입원의 적정성 관리 필요
신규	?약제다품목처방(14품목)	약물 오․남용 우려
신규	?내시경하추간판제거술	청구건수 급증 , 부적절한 수술 우려
신규	?요실금 수술	보험급여 전환 이후 청구건수 증가. 부적절한 수술 우려
신규	?완전매복치발치술	매복치 중 완전매복치 발치술 점유율 높음
신규	?Clean Surgery 항생제사용	수술시 항생제의 올바른 사용 유도
신규	?고지혈증치료제	청구 건수․금액 급증 , 부적절한 투여 우려
신규	?안검하수증수술	급여․비급여 여부의 판단 필요

○ 2008년도(12개)

구분	선정항목	선정사유
신규	?소화성궤양용제	소화성궤양용제 청구 증가
신규	?전산화단층영상진단(CT)	청구건수 급증
신규	?만6세미만 소아입원	만6세미만 입원진료비 급증
신규	?한방 염좌상병의 입원료	염좌 상병으로 입원한 청구건수 급증
신규	?정신과 정액 사후관리	동일 착오사항이 개선되지 않는 의료급여기관 지속 관리 필요
신규	?뇌혈관질환 개선제	동일․효능 성분 중복투여 관리로 의․약학적 적정성 유도 필요
신규	?사지관절 절제술	관절경하 간단한 시술 후 사지관절 절제술로 청구하는 사례 증가하여 적정청구 유도
신규	?체외충격파쇄석술	여러 차례 시행하는 경우 환자별 진료내역 추적 관리로 적정진료․청구 유도 - 시행횟수에 따라 달리 적용되는 수가 기준 준수 여부 - 관헐적 수술로 전환하는 경우 체외충격파쇄석술 비용 전액환수
신규	?치과 Cone Beam CT	신규 급여항목으로 인정기준 부합여부 및 청구경향 모니터링
신규	?의료급여 부적정 장기입원	건강보험 대비 장기입원 경향
계속	?약제다품목 처방(14품목) ?완전매복치 발치술

○ 2009년도(9개)

구분	선정항목	선정사유
신규	?응급의학과 외래 MRI	응급의학과 외래 MRI 촬영건 증가 및 단순상병(현기,어지러움 등)에 촬영 많아 적정 진료 유도 필요
신규	?전부비강 근본수술	청구건수 증가 및 부비강수술 중 전부비강 근본수술의 점유율 높음
신규	?양전자 단층촬영(PET)	청구건수 지속 증가
계속	?약제다품목 처방(13품목이상) ?완전매복치 발치술 ?소화성 궤양용제 ?의료급여 부적정 장기입원 ?Cone Beam 전산화단층영상진단 ?체외충격파쇄석술

 

○ 2010년도(11개)

구분	선정항목	선정사유
신규	?슬관절 치환술 ?척추수술	노인에서 청구건수 지속 증가
신규	?위장관운동 촉진제 ?최면진정제 장기처방	부적절한 약제투여, 동일 효능약제 중복투여, 약물 오․남용 우려
신규	?한방의 염좌, 상근(傷筋)상병 ? 한방 및 의료급여 부적정 장기 입원	민간보험 입원 보상 등으로 불필요한 입원 진료 우려
신규	?바이러스 항체, 항원 검사
계속	?소화성궤양용제 ?약제 다품목처방 ?체외충격파쇄석술 ?의료급여 부적정 장기입원

 

< 붙임 3 >

 

□ 진료비 확인신청 제도

(단위 : 건, 천원)

구분	접수	처리	환불
			처리	금액
2003년	2,682	2,494	568	272,229
2004년	9,921	6,670	1,220	892,777
2005년	7,733	10,701	3,248	1,481,384
2006년	10,830	9,619	2,895	2,507,043
2007년	18,850	15,569	7,228	15,171,811
2008년	21,287	24,876	12,654	8,983,095
2009년	46,201	43,958	18,629	7,232,275