비자극검사(NST) 진료비 환불통보취소 심판청구 기각결정

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건강보험분쟁조정위원회

비자극검사(NST) 진료비 환불통보취소 심판청구 기각결정

 

□ 건강보험심사평가원(원장 직무대행 이동범)은 2010년 2월 제187차 보건복지가족부 건강보험분쟁조정위원회에서 OO산부인과원장이 심판청구한 비자극검사(NST, Non Stress Test 또는 ‘태동검사’라고도 함) 진료비 환불처분(처분청: 건강보험심사평가원)에 대한 취소청구의 건이 “기각”으로 결정되었다고 밝혔다.

※ 비자극검사(NST): 임신 28주이후 태아의 안녕상태를 평가하는 검사

 

□ 비자극검사(NST)는 안전성, 유효성이 입증된 의료행위로 2009.3.14. 이전에 실시한 경우 분만과 연계된 감시에 1회 산정 가능하고, 임의로 비급여로 적용하여서는 아니 된다고 규정하였으나, 2009.3.15부터 “임신 28주 이상 임부에서 실시한 경우 입원, 외래 불문하고 1회만 급여로 인정하며 1회를 초과하여 시행한 경우에는 전액 본인부담”하도록 고시되었다.

 

□ 이 고시와 관련하여, 산부인과의사회 등 일부 산부인과 의사들은 비자극검사(NST)가 의학적 타당성이 인정된 정당한 의료행위였다는 점과 정부가 비자극검사(NST)의 정당성을 인정하고 고시를 개정한 것이므로 고시개정(2009.3.14)이전의 진료에 대해서도 소급하여 정당급여 또는 비급여로 인정해 달라는 심판청구를 제기하였으며,

 

□ 이에 대하여 건강보험분쟁조정위원회에서는 요양급여기준이 변경된 2009.3.14. 이전의 경우 비자극검사(NST)는 분만과 연계된 감시에 1회만 산정하여 비용을 보상받을 수 있으므로 설혹, 의학적으로 필요한 검사라 하더라도 제도가 개선되어 시행될 때까지는 행정질서 및 법적 안정성을 위해 종전기준을 준수하여야 한다고 판단하여 기각하였다.

 

□ 그동안 비자극검사(NST)는 인터넷 카페(다음 맘스홀릭카페 등)에 “태동검사 진료비 환급 받으세요” 라는 글이 게재되면서 2009년 12월말 기준으로 11,441건의 진료비 확인신청이 심평원에 접수되었으며 심평원은 이중 37.5%인 4,288건(444,725천원)을 환불토록 해당 의료기관에 통보하였다.(첨부 참조)

 

□ 보건복지가족부는 건강보험분쟁조정위원회의 결정사항을 심평원과 건강보험공단에 통보하여 진료비확인신청을 한 민원인에게 환불(자체환불, 공단을 통하여 환불)하도록 할 예정이다.

 

 

첨부 : NST관련 진료비민원 확인신청 및 심판청구 결과. 끝.

<첨부>

 

NST관련 진료비 민원 확인신청 및 심판청구 결과

 

□ 현 황

○ 태동검사관련 진료비 확인 민원접수(4.30~12.31) : 총 11,571건

- 병원급 이하 81.9%(9,476건), 상급종합·종합병원 18.1%(2,095건)

○ 진료비확인 민원처리결과

- 환불결정 37.5%(4,288건)

- 태동검사 정당판정 14.1%(1,608건)

- 요양기관이 스스로 환불 15.8%(1,803건) 및 기타 32.7%(3,742건) 등

○ 환급민원에 대한 유형별 처리건수 현황(‘09.4.30~’09.12.31)

(단위 : 건, %)

구 분	계	정당	환불	취하	기타
계	11,441 (100.0)	1,608 (14.1)	4,288 (37.5)	1803 (15.8)	3,742 (32.7)
상급종합병원	791 (100.0)	11 (1.4)	326 (41.2)	313 (39.6)	141 (17.8)
종합병원	1,301 (100.0)	44 (3.4)	643 (49.4)	303 (23.3)	311 (23.9)
병원	4,509 (100.0)	897 (19.9)	1,489 (33.0)	590 (13.1)	1533 (34.0)
의원	4,840 (100.0)	656 (13.6)	1,830 (37.8)	597 (12.3)	1,757 (36.3)

 

○ 요양기관의 심평원 환불결정에 불복

- 이의신청 : 472건(환불결정 4,288건의 11.4%)

- 심판청구 : 273건(이의신청 472건의 57.8%), 청구금액 2,376만원

※ ‘08년도의 경우 일반 이의신청건의 2.8%를 심판청구 제기한 것과 비교하여 21배 높은 심판청구를 통한 권리구제를 신청

 

○ 심판청구 접수건수 및 민원제기금액 현황(12.31일 현재)

(단위 : 건, 천원)

구 분		접수	처 리 현 황
			계	분쟁위 검토중	기각	자진 취하	심평원의 답변서 검토중
계	건수	273	273	41	58	18	156
	금액	23,760	23,760	4,343	3,169	590	15,658
종합전문병원	건수	22	22	7			15
	금액	5,335	5,335	1,534			3,801
종합병원	건수	58	58	19	2		37
	금액	6,718	6,718	2,011	321		4,387
병원	건수	170	170	10	40	18	102
	금액	10,022	10,022	380	1,682	590	7,370
의원	건수	23	23	5	16		2
	금액	1,686	1,686	418	1,167		100