2009년 국민의 진료비확인민원, 72억 3,000만원 환급 2010.3.5

보 도 자 료 http://www.hira.or.kr		배 포 일	3월 4일	매수		총8매
		보도일시	3월 5일(금) 조간
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“ 2009년 국민의 진료비확인민원, 72억 3,000만원 환급 결정”

- 전년도 대비 민원접수 건수는 117% 증가, 환불금액 19% 감소, 민원제기금액 5.7%감소 -

 

□ 건강보험심사평가원(원장직무대리 이동범)은 2009년 진료비확인(요양급여대상여부 확인)으로 72억 3천만원을 민원신청인에게 환급토록 결정했다고 밝혔다.

  ○ 환자의 진료비영수증에 기초하여 의료기관으로부터 진료기록부 등 자료를 제출받아 확인결과, 처리된 43,958건 중 42.4%에 해당하는 18,629건에서 과다 부담 사례가 있었던 것으로 확인되었다.

  - 환불사유별로는 급여대상 진료비를 요양기관에서 임의로 비급여 처리하여 발생한 환불이 46.2%(3,339,157천원)로 가장 많았고,

  - 다음으로는 진료수가 또는 관련규정에 따라 이미 수가에 포함되어 별도로 징수할 수 없도록 한 항목을 환자에게 징수한 경우가 35.5%(2,566,933천원),

  - 이외에도 선택진료비, 의약품․치료재료, 방사선 촬영료 등에서 과다 부담 사례가 있었던 것으로 나타났다.

  ○ 접수건수는 46,201건으로 전년도에 비해 117% 증가하여 크게 증가한 것으로 나타났다.

  - 이는 ‘09년 3월 건보공단의 진료비확인업무가 심평원으로 일원화된 것, 국민들의 동 제도에 대한 인지도 증가, 태동검사 및 신종플루 등 관련 집단민원 발생에 따른 것이다.

  ○ 환불금액은 19%, 민원제기금액은 5.7%, 환불건율은 9%p가 감소하였는데,

  - 이는 태동검사․신종플루 등 진료비가 적은 민원건들이 많이 발생하였기 때문이며,

  - 이와 함께 요양기관의 정확한 진료비청구를 위한 자체노력 등을 통해 병원이 환자에게 진료비를 과다하게 청구하는 사례가 감소한 것에 따른 것으로 보인다.

  □ 심평원은 앞으로도 요양기관의 올바른 진료비청구를 위해 지속적인 계도와 더불어,

  - 급여(심사)기준의 개선이 필요한 사항은 합리적으로 운영될 수 있도록 보건복지가족부에 지속적으로 개선 건의하고,

  - 요양기관의 자발적 시정을 위한 민원현황통보제를 운영하는 등 의료현장의 민원발생을 최소화하는 방안을 다각적으로 강구해 나가겠다고 밝혔다.

  □ 아울러, 심평원에 요청하는 진료비확인민원은 인터넷(www.hira.or.kr) 또는 서면으로 간편하게 할 수 있으며, 궁금한 사항은 심평원 홈페이지 [사이버 고객센터] 또는 [고객센터 1644-2000번]으로 문의하면 자세히 상담을 받을 수 있다.

  < 붙 임 >

  1. 진료비확인 처리실적

 

연도별 접수․처리현황

(단위 : 건, 천원)

연도별	접수 건수	처 리
		계	정당	취하	기타	환불	환불금액
2003년	2,682	2,494	186	1,513	227	568	272,228
2004년	9,921	6,670	375	4,411	664	1,220	892,777
2005년	7,733	10,701	919	4,969	1,565	3,248	1,481,384
2006년	10,830	9,619	1,956	4,043	725	2,895	2,507,043
2007년	18,850	15,569	1,409	5,285	1,647	7,228	15,171,811
2008년	21,287	24,876	2,455	6,468	3,299	12,654	8,983,095
2009년	46,201	43,958	6,038	10,498	8,793	18,629	7,232,275

주) 1. 기타는 영수증 미제출 및 중복접수, 기간도과로 확인불능, 특정분야

질의에 대한 처리건임

2. 2007년은 장기․고액진료건인 백혈병관련 민원 집중

3. 접수건수 : 해당 연도내 접수된 건

4. 처리건수 : 해당 연도에 처리된 건(전년도 이월건 포함)

  

요양기관종별 처리현황

  (단위 : 건, 천원)

구 분	총처리건		환불건수				환불금액
	‘08년	‘09년	‘08년	환불 건율	‘09년	환불 건율	‘08년	‘09년
계	24,876	43,958	12,654	50.9%	18,629	42.4%	8,983,095	7,232,275
종합전문병원	11,969	14,377	6,648	55.5%	6,916	48.1%	6,838,375	4,604,241
종합병원	7,823	10,902	4,237	54.2%	5,186	47.6%	1,783,851	1,750,399
병원	2,932	9,686	1,145	39.1%	3,450	35.6%	261,882	448,228
치과병원	94	144	27	28.7%	30	20.8%	2,494	87,135
의원	1,739	8,321	555	31.9%	2,966	35.6%	94,726	337,214
치과의원	188	352	35	18.6%	63	17.9%	1,173	4,425
약국	37	51	1	2.7%	1	2.0%	110	47
한의원	55	107	4	7.3%	17	15.9%	321	586
기타	39	18	2	5.1%	-	-	163	-

 

 

  

환불사유별 금액 현황

 

(단위 : 천원, %)

환 불 유 형	2009년
계	7,232,275	100.0%
급여대상 진료비를 임의로 비급여 처리	3,339,156	46.2%
별도산정불가항목 비급여 처리	2,566,932	35.5%
선택진료비 과다징수	552,944	7.6%
상급병실료 과다징수	34,257	0.5%
의약품, 치료재료 임의비급여	386,305	5.3%
신의료기술 등 임의비급여	49,554	0.7%
CT.MRI등 전액본인부담	180,639	2.5%
제출된 관련자료에 의한 정산처리	114,695	1.6%
기타(청구착오, 계산착오)	7,793	0.1%

 

 

 

 

 

2. 환불결정 사례

	과다본인부담 결정사례

 

수 진 자	이 ○ ○ (080528-여)
상 병 명	선척적 피부 주머니 ,R/O 선천적 척수기형
진료기간	2008.6월 ~ 2008.6월
민원요지	비급여 금액 확인 요청
진료내역	자연분만(제태기간:39주+5),출생체중 2.4Kg의 환아로 태어나면서 등배 요추부위에 1.0*0.8cm 정도 크기 피부주머니(dermal sinus)가 있어 척수 수막류, 척수기형 등을 의심하여 MRI를 촬영함
처리결과	민원제기금액 정당본인부담금 과다본인부담금 500,650 원 10,000 원 490,650 원   ○ 척수기형 등을 의심하여 촬영한 MRI는 고시 200-139호 의거 질환별 급여대상에 해당되나 비급여로 부담 시켜 450,000원 전액을 과다본인부담금으로 결정   ○ disposable spo2 sensor, probe,electrode 재료는 그 비용을 별도 징수불가 하므로 해당비용 전액 40,650원을 과다본인부담금으로 결정

 

 

수 진 자	신○○ 470830-남
상 병 명	위암, 결장 양성신생물
진료기간	2009.12월 (외래 1일, 입원:4일)
민원요지	비 급여 진료비 적정여부 진료비 확인 요청함
진료내역	2009.11월 정기검진에서 조기위암 발견되어 외래에서 내시경적점막하절개절제술(ESD, 상부)시행 후 4일간 입원
처리결과	민원제기금액 정당본인부담금 과다본인부담금 3,118,790원 2,769,360원 349,430원   ○ 급여대상 약제인 부스코판(주) 등 을 환자에게 비급여로 부담시켜 급여대상에 대한 법정본인부담률 10%(중증질환자 산정특례대상) 해당금액을 제외한 89,836원을 과다본인부담금으로 결정   ○ 급여대상 검사인 헤모글로블린A1c 등을 환자에게 비급여로 부담시켜 정당본인부담금을 제외한 39,546원을 과다본인부담금으로 결정   ○ 식약청장 허가사항 외 투여 등 급여기준에 따라 환자에게 별도로 부담시킬수 없는 하이알주25mg 등 약제 비용 전액 219,736원을 과다본인부담금으로 결정   ○ Pro-BNP 전액본인부담검사료 산정착오로 312원을 과다본인부담금으로 결정