1인실 기본입원료 지원 대상 병원 관련 Q&A
(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2, 「1인실 기본입원료 지원 대상 등의
요건에 관한 고시」 보건복지부 고시 제2022-247호, 2022.10.31. 적용)
○ 1인실 기본입원료 지원 및 청구방법 관련
연번 | 질 의 | 답 변 |
1 | 요양기관현황(신고·변경사항) 통보시 상급병상으로 신고한 경우, 입원료 산정방법은? | ○ 「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관 및 제3호나목에 따른 치과병원, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 제4호가목에 의한 「1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시」에 따른 병원(아동·분만병원)의 상급병상*으로 신고된 병상에 입원한 경우에는 기본입원료(최저입원료)**를 건강보험으로 산정하며, 상급병실료 차액을 환자가 부담함(비급여) ○ 다만, 상급종합 병원·종합병원·병원·한방병원의 상급병상(1인실)은 환자가 전액 비급여 부담함 * 종별 상급병상은 아래 표와 같음 **「건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 「가2가. 기본입원료」임 |
2 | 요양급여비용 청구 시 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 제4호가목에 의한 「1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시」에 따른 병원(아동·분만병원)의 상급병상(1인실)에 입원한 경우 입원료는 어떻게 기재하는지? | ○ 1인실(특실포함)에 입원한 경우 기본입원료와 비급여 코드를 동시 산정하고 ○ 1인실(특실포함)을 입원한 일수만큼 일투 및 총투를 기재하고, 단가금액은 0원으로 산정하여 기재함 ○ 1인실 입원료 비급여코드 |
3 | 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 제4호가목에 의한 「1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시」에 따른 병원(아동·분만병원)의 상급병상(1인실)에 입원한 경우 특정내역 기재란에 어떻게 기재하는지? | ○ 1인실(특실 포함)에 입원하여 비급여코드를 기재하는 경우 줄번호 단위 특정내역 구분코드 “JX999(기타내역)”란에 입원기간 From/To를 기재 ▸기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd ▸병원 1인실 입원 시 작성예시 <예시> 입원기간: ’22.7.1.~7.4. ⇒ 작성: JX999 20220701/20220704 |
4 | 질병군 포괄수가제(DRG) 대상으로「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 제4호가목에 의한 「1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시」에 따른 병원(아동·분만병원)의 상급병상(1인실)에 입원한 경우 특정내역 기재란에 어떻게 기재 하는지? | ○ 1인실(특실 포함)에 입원하여 비급여코드를 기재하는 경우 명세서 단위 특정내역 구분코드 “MX999(기타내역)”란에 입원기간 From/To를 기재 ▸기재형식: 비급여코드/ccyymmdd/ccyymmdd ▸병원 1인실 입원 시 작성예시 <예시> 입원기간: ’22.7.1.~7.4. ⇒ 작성: MX999 AB912/20220701/20220704 |
종별 | 상급병상 | 비용 |
의원급 의료기관, 치과병원 | 1~3인실 | 기본입원료 지원 |
상급종합병원·종합병원, 병원·한방병원 |
1인실 (특실포함) |
전액 비급여 |
「1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시」에 따른 병원(아동·분만병원) |
1인실 (특실포함) |
기본입원료 지원 |
종별 | 의과 | 한방 | |
「1인실 기본입원료 지원 대상 등의 요건에 관한 고시」에 따른 병원(아동·분만병원) |
병원 | AB912 | 15912 |
한방병원 | AB913 | 15913 |
구분코드 | 특정내역 | 기재형식 | 설명 |
JX999 | 기타내역 | X(700) | 특정내역의 구분 코드가 없는 경우에는 기타 줄번호(확장번호)단위의 기타내역에 기재 -평문(FreeText) *영문(700자),한글(350자) |
구분코드 | 특정내역 | 기재형식 | 설명 |
MX999 | 기타내역 | X(700) | 특정내역의 구분코드가 없는 경우에는 명세서 단위의 기타내역에 기재 - 평문(FreeText) *영문(700자),한글(350자) |
○ 운영지침 관련
구분 | 질 문 | 답 변 |
요건 확인 신청 및 사후 관리 |
요건확인 분야는 중복 선택이 가능한가요? | 분야는 1기관 1분야 확인을 원칙으로 [제1호서식]에서 주산기, 산부인과, 소아청소년과 분야 중 한 분야만 선택 가능합니다. |
요건 확인 신청서는 어떻게 접수 하나요? | ❍ 접 수 처: 건강보험심사평가원 병원지정2부 - 주소: 강원도 원주시 입춘로 130 - 우편번호: 26465 - 전화번호: (033) 739-5853 ❍ 접수방법 - 방문접수: 대리인 접수 가능 - 우편접수: 등기우편만 가능 ❍ 접수확인: 유선으로 확인 |
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요건 확인 이후 변경사항이 발생할 경우 어떻게 하나요? | 요양기호 변경, 주소지 이전 등이 발생한 경우 심사평가원에 통보하여야 합니다. | |
대상기관으로 통보받은 이후 요건에 미치지 못하는 경우가 발생할 경우 어떻게 해야 하나요? | 요건에 미치지 못한 사실에 대하여 15일 이내에 건강보험심사평가원에 신고하여야 합니다. | |
신규개설 병원은 어떤 경우인가요? | 처음 병원을 개설한 경우이거나 의원에서 병원으로 종별 변경된 경우 등입니다. | |
환자의 구성 비율 |
환자의 구성 비율은 어떻게 산출하나요? | 질병군별(DRG) 포괄수가제가 적용되는 분야(주산기, 산부인과)의 경우 연환자수 대신 실환자수로 환자의 구성 비율을 산출할 수 있습니다. ※ 산출식 = (주요 진단범위 연(실)환자수 / 전체 연(실)환자수) * 100 ※ 진료실적이 3개월 이상인 신규 신청 기관은 신청일 전월까지 3개월간의 진료분을 청구한 후 신청하여야 함 ※ 신청일 전월까지의 3개월 진료실적을 기준으로 평가하되, 진료실적이 미확보된 경우 조건부 충족으로 통보하고 추후 재확인 → 재확인 결과 조건을 미충족한 경우, 조건 미충족을 통보한 날의 다음달 1일부터 지원 중단 |
입원 연환자수란 무엇인가요? | 입원 연환자수는 평가 대상 진료기간 입원 환자의 일일 시점 입원일수의 합을 의미합니다. | |
주요 진단 범위 (MDC, Major Diagnosis category)란 무엇입니까? |
KDRG 분류번호의 첫 번째 알파벳에 해당합니다. KDRG는 입원환자의 주진단에 따라 26개의 MDCs(A~Z)로 분류되며, MDC는 일반적으로 병인보다는 신체기관에 따라 분류됩니다. 요양급여비용청구시 사용되는 진단명 및 진단분류기호와는 다른 분류체계입니다. (예시) KDRG 분류번호 |
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의료기관에서 주요 진단 범위 (MDC)를 확인할 수 있나요? | 심평원에서 제공하는 KDRG 프로그램을 이용하여 확인 가능합니다. ❍ KDRG 프로그램 내려받기 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr/) > 모니터링 > 환자분류체계 > 입원환자분류체계 > 자료실 > 순번 111번 (KDRG 분류프로그램 Version 3.5 (Online용)_20151001판) |
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주산기질환의 환자의 구성 비율 산출시 정상 신생아는 모수에 포함되나요? | 정상신생아의 경우 환자가 아니므로 모수에서 제외하여 산출합니다. | |
산부인과의 환자의 구성 비율 산출시 신생아는 모수에 포함되나요? | 환자의 구성 비율 산출시 MDC 'O'에 MDC ‘P’(신생아)를 모수에 포함하여 산출합니다. |
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환자의 구성 비율의 요건 완화 적용 기준은 무엇인가요? | 완화 적용 지역의 경우 다음과 같이 완화가 적용 됩니다. ❍ 지역: 서울특별시 이외 지역 |
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필수 진료 과목 |
필수 진료과목에서 진료과목이란 무엇인가요? | 의료기관 개설허가증의 진료과목을 의미합니다. |
필수 진료과목의 전속하는 전문의 요건은 무엇인가요? | 전속하는 전문의는 아래의 요건에 해당하는 경우 인정합니다. ∙ 필수 진료과목의 진료과목과 전문의 전문 과목 동일 ∙ 1인이 전문의 자격 2개 이상 보유시 1개만 인정 ∙ 전속 기준 및 산정 제외 조건은 의료인력 기준과 동일 |
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의료 인력 |
의료 인력은 어떻게 산출하나요? |
의료 인력의 산출식은 아래 표와 같습니다. ※ 산출식 (소수 첫째자리에서 반올림) = 평가대상기간 해당 전문의별 재직일수의 합 ÷ 평가대상기간의 일수 |
전문의 1인이 2개 이상의 전문과목 자격을 가진 경우 각각 인정됩니까? | 1개 전문의 자격만 인정됩니다. | |
전속하는 전문의란 무엇인가요? | 전속하는 전문의의 전속 기준은 의료법상 의료인 산정 기준과 동일합니다. ❍ 전속 기준 - 주 4일 이상 근무하면서 주 32시간 이상 해당 의료기관에서 근무(의료인 산정기준) ❍ 전속 전문의 산정 제외 조건 - 근무자 산정대상 제외 ∙ 의료인 정원 산정기준 만족하지 않는 시간제 또는 격일제 - 재직일수 산정 대상 제외 ∙ 평가대상기간 동안 연속하여 16일 이상 휴가시 재직일수에서 제외 (휴가: 출산, 육아, 연수, 파견, 병가, 휴직 등) (예시) 신청일: 2022년 11월 3일 2022년 8월~10월까지 전속 전문의 8명 중 7명은 3개월 내내 근무, 1명은 연속 21일 휴가 → ([7명*92일]+[1명*71일])/92일 = 8명(7.7명) |
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「제3호서식」 인력 현황은 어떻게 작성하나요? | 인력 현황은 신청일 기준으로 작성하며, 간호등급은 현재 분기 등급으로 작성합니다. | |
의료 인력의 요건 완화적용 기준은 무엇인가요? | 완화 적용 지역의 경우 다음과 같이 적용됩니다. - 7인 → 4인 - 5인 → 3인 ❍ 지역: 서울특별시 이외 지역 |
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병 상 수 |
[제2호서식] 시설 현황 작성 기준은 무엇인가요? | [제2호서식] 시설현황은 개설허가증을 토대로 신청일 기준으로 작성하시면 됩니다. |
병상 수의 요건 완화적용 기준은 무엇인가요? | 완화 적용 지역의 경우 다음과 같이 적용됩니다. - 50병상 → 30병상 ❍ 지역: 서울특별시 이외 지역 |
구분 | 완화 적용 시 | |
주산기질환 | 25%(각각) | 20%(각각) |
산부인과 | 45%(한 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율) 또는 66%(두 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율) | 33%(한 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율) 또는 50%(두 가지 주요 진단 범위에 속하는 비율) |
소아청소년과 | 66% | 50% |
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