2023년(2주기 1차) 혈액투석 적정성 평가 세부시행계획 안내/평가실 평가1부/2022-10-28

2023년(2주기 1차) 혈액투석 적정성 평가 세부시행계획 안내/평가실 평가1부/2022-10-28

2023년(2주기 1차) 혈액투석 적정성 평가 세부시행계획

「2023년(2주기 1차) 혈액투석 적정성 평가」 세부시행계획 일정을 아래와 같이

안내하오니 참고하시기 바랍니다.

□ 평가 세부시행계획

○ 대상기간: 2023년 1월 ~ 2023년 6월(6개월)

○ 대상기관: 2023년 1월 1일 기준 혈액투석기 보유기관으로, 혈액투석 청구가 발생한

                   의원급 이상 요양기관

○ 대상환자:

- (외래 영역) 평가대상 기간 동안 동일 요양기관 외래에서 혈액투석을 주 2회(월 8회) 이상

                     실시한 만 18세 이상 환자(건강보험, 의료급여)

               ※ 제외기준

                   · 입원이 발생한 환자(1일 입원 포함)

                   · 투석횟수가 주 2회(최소 월 8회) 미만인 환자

                   · 내원이 중단된 환자

- (입원 영역) 평가대상 기간 동안 동일 요양병원에 입원하여 혈액투석을 월 8회 이상 실시한

                     만 18세 이상 환자(건강보험, 의료급여)

※ 제외기준

· 투석횟수가 최소 월 8회 미만인 환자

· 입원이 중단된 환자

 

□ 개선 사항

○ 대상확대 : (기존) 외래 → (개선) 외래, 요양병원 입원 영역

○ 지표정비 : (기존) 13개 지표(평가 12개, 모니터링 1개) → (개선) 9개 지표(평가 6개, 모니터링 3개)

○ 가감지급 : 외래영역 대상 ±2% 가감률 적용하되 가감기준은 결과 산출 후 설정 예정

※ 세부시행계획 내용은 첨부파일 참조

☎평가실 평가1부(033-739-4554, 4555)

 

 

Ⅱ 2023년(2주기 1차) 혈액투석 적정성 평가 세부시행계획
1. 평가대상
가. 대상기간
○ 2023.1.1. ~ 2023.6.30.(6개월) 진료분
나. 대상기관
○ 2023년 1월 1일 기준 혈액투석기 보유기관으로, 혈액투석 청구*가 발생한
의원급 이상 요양기관
* 혈액투석 수가코드 : (건강보험) O7020
                                   (의료급여) O7020, O9992, O9993
- (제외대상) 2023년 6월말 기준 폐업기관
다. 대상자
○ (외래 영역) 평가대상 기간 동안 동일 요양기관 외래에서 혈액투석을
주 2회(월 8회) 이상 실시한 만 18세 이상 환자(건강보험, 의료급여)
- 제외기준
· 입원이 발생한 환자(1일 입원 포함)
· 투석횟수가 주 2회(최소 월 8회) 미만인 환자
· 내원이 중단된 환자
○ (입원 영역) 평가대상 기간 동안 동일 요양병원에 입원하여 혈액투석을
월 8회 이상 실시한 만 18세 이상 환자(건강보험, 의료급여)
- 제외기준
· 투석횟수가 최소 월 8회 미만인 환자
· 입원이 중단된 환자

2. 평가기준 및 평가방법
가. 평가지표(총 9개, 모니터링 지표 3개 포함)
○ 구조(5개), 과정(1개), 결과(3개)

구분	영역		지표명	가중치
평가 지표	구조 (3)	인력	의사 인력 질 지표	4
			간호사 인력 질 지표	3
		시설	수질검사 실시주기 충족여부	1.5
	과정 (1)	정기검사	정기검사 실시주기 충족률	1.5
	결과 (2)	혈액투석 적절도	혈액투석 적절도 충족률	1
		무기질 관리	칼슘x인 충족률	1
모니 터링 지표	구조 (2)	장비	B형 간염 환자용 격리 혈액투석기  최소 보유대수 충족여부	모니터링
			혈액투석실 응급장비 보유여부	모니터링
	결과 (1)	빈혈관리	Hb 10g/dl 미만인 환자비율	모니터링

※ [별첨1] 2023년(2주기 1차) 혈액투석 적정성 평가 지표 세부기준 참조

 

나. 평가방법
○ 기관별 지표 값에 따라 절대평가(1∼5점으로 표준화)
○ 평가지표별 전체결과 및 혈액투석 기관별 결과 산출
○ 평가지표별 표준화점수와 가중치를 적용하여 기관별 종합점수 산출
- 단, 모니터링 지표는 종합점수 산출·공개·가감적용 제외됨
○ 종합점수를 기준으로 등급 분할 및 기관별 평가등급* 부여(5등급)
* 평가등급(1~5등급)은 종합점수 산출 후 기준 설정
- 요양병원 입원 영역은 결과산출 후 의료평가조정위원회 심의를 통해 결정
※ [별첨 2] 2023년(2주기 1차) 혈액투석 적정성 평가 가중치 및 표준화 방법 참조
3. 조사내용 및 방법
가. 조사내용
○ (일반 현황) 진료비 청구명세서 이용
○ (기관 및 환자 현황) 진료비 청구명세서로 확인할 수 없는 진료내역
정보 등은 별도 작성하는 조사표 이용

일반현황	기관현황	환자현황
∘ 혈액투석 실시기관 현황 ∘ 투석청구건수 및 진료비 현황 ∘ 혈액투석기 보유현황 등	∘ 구조부문 - 혈액투석실 인력 현황 - 수질검사 현황 등 - 격리용 혈액투석기 및 응급장비 현황	∘ 과정 및 결과부문 - 혈액투석환자 특성 - 검사 실시 현황 (검사항목, 일자, 결과 등) - 빈혈관리 현황 등

나. 조사방법
○ 청구명세서를 이용한 평가대상자 선정
○ 웹 기반의 평가자료 수집 시스템을 이용하여 조사표 수집(기관별 전수조사)
○ 조사 자료의 정확도를 높이기 위해 의무기록과 대조확인(신뢰도점검)

4. 평가결과 활용
○ 요양기관 평가결과 통보 및 대국민 공개
○ 유관기관에 평가결과 공개(대한의사협회, 대한병원협회, 관련학회 등)
○ 복지부 정책 참고자료 제공
○ 관련부서에 평가결과 및 하위기관에 대한 정보 공유
○ 질 향상 지원 활동(평가결과 하위기관 중심)
○ 요양병원 입원 영역의 평가결과 공개여부, 범위, 방법 등은 결과산출 후
의료평가조정위원회 심의를 통해 결정
5. 향후 추진계획
○ (’22년 10월) 2주기 1차 평가 세부계획 공지
○ (’22년 12월) 2주기 1차 평가 요양기관 설명회(세부시행계획 안내)
○ (’23년1월~’23년6월) 2주기 1차 평가대상 기간
○ (’24년 11월) 2주기1차평가결과및가감지급사업의료평가조정위원회심의
○ (’24년 12월) 2주기 1차 평가 감산대상기관 사전의견조회 실시
○ (’25년 1월) 2주기 1차 평가결과 통보 및 공개
※ 향후 추진일정은 추진 여건에 따라 변경될 수 있음
6. 기타사항
○ 요양기관 개‧폐업 관련 평가결과 승계(보험급여과-3100, 2011.9.22. 등)
- 기존 혈액투석 병원 폐업 후 새로운 혈액투석 병원을 개업하였으나
대표자 변경 전·후가 실질적으로 동일(시설, 인력 운영 등)한 경우

 

Ⅲ 가감지급사업 세부시행계획
1. 추진배경 및 목적
○ 평가결과가 우수한(낮은) 요양기관에 경제적 인센티브(디스인센티브)
적용으로 의료서비스의 질 향상 촉진과 국민의 안전한 의료이용을
도모하고자 함
○ ’15년(5차) 평가부터 가감지급 도입, ’18년(6차) 평가 시 가감률 상향(±1% → ±2%)
및 지표 정비 등을 고려하여 현행기준으로 가감률 적용함
2. 관련근거
○ 국민건강보험법 제47조, 제63조 및 동법 시행규칙 제18조, 제29조
○ 의료급여법 제11조 및 시행규칙 제23조
○ 요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준
(보건복지부 고시 2019-285호, 2019.12.23.)
◆ 가감지급 제외 대상기관
[요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 제13조(가감지급 대상의 특례)]
- 휴업, 폐업, 종별변경, 법 제98조에 따른 업무정지 및 그 밖의 사유로 전년도의 진료기간이
6월 미만인 경우
- 처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12월 미만인 경우
- 기타 가감지급 대상에서 제외할 만한 충분한 사유가 있다고 인정되는 경우

3. 가감지급사업 세부기준
가. 적용기준
○ (적용시점) 2023년 1월 ~ 2023년 6월 외래 진료분에 대한 평가결과
○ (적용기준) 기관별 평가 종합점수 적용
나. 가·감산 대상기준
구 분                  기 준                              가감률
가산기관    평가 결과분석 후 설정           2% 가산
감산기관    평가 결과분석 후 설정            2% 감산
다. 가감지급 대상수가 및 금액
구분                                대상수가                               항목 대상 금액
건강보험               진찰료                                            항목별 합계금액×(100 - 본인부담률)
                        혈액투석 1회당 수가(O7020)
                        재료대 수가(O7021)
                         투석액(약효분류기호 341)

의료급여         혈액투석 1회당 포괄정액(O9992, O9993)  항목별 합계금액-본인부담금
                       재료대 수가(O7021)
                       투석액(약효분류기호 341)
※ 금액은 명세서의 심결부담금액을 기준으로 함

 

[별첨 1]
2023년(2주기 1차) 혈액투석 적정성 평가 지표 세부기준
□ 평가지표 총 9개
○ 구조부문 (5개)
영역 /지 표명/ 지 표 정 의 /산 출 식
인력
의사 인력질 지표
*혈액투석을전문으로하는의사비율
○ 혈액투석실에 근무하는 모든 의사 중혈액투석을 전문으로 하는 의사의 비율
∘ 혈액투석을 전문으로 하는 의사 정의
① 내과, 소아과 전문의 중 신장분야 분과전문의
② 내과, 소아과 전문의 취득 후 분과전문의시행 이후에 혈액투석분야를 1년 이상
수련한 의사
③ 내과, 소아과 전문의로서, 분과전문의 시행이전에 혈액투석 진료를 전문으로 시작한 후
그 경력이 연속하여 3년을 경과한 의사
∘ 제외기준
- 수련을 받고 있는 1년 미만 전임의(fellow),레지던트 및 인턴
- 평가대상기간(6개월) 동안 총 30일 이하 근무자
혈액투석을 전문으로 하는의사별 재직일수의 합×100
혈액투석실 전체 의사별재직일수의 합
*의사 1인당1일 평균투석건수
○ 혈액투석실에 근무하는 모든 의사의1인당 1일 평균 투석건수
∘ 제외기준
- 수련을 받고 있는 1년 미만 전임의(fellow),레지던트 및 인턴
- 평가대상기간(6개월) 동안 총 30일 이하 근무자
                         총 투석건수                      
혈액투석실 전체 의사별근무일수의 합
※ 근무일수 = 재직일수 - 일요일수 합
간호사 인력 질 지표
*2년 이상혈액투석경력을 가진간호사 비율
○ 혈액투석실에 근무하는 모든 간호사 중2년 이상의 혈액투석 경력을 가진 간호사의 비율
∘ 제외기준
- 타 부서와 겸직하는 근무자
- 평가대상기간(6개월) 동안 총 60일 이하 근무자
2년 이상 혈액투석 경력 간호사별 재직일수의 합 ×100
혈액투석실 전체 간호사별재직일수의 합
*간호사 1인당 1일 평균 투석건수
○ 혈액투석실에 근무하는 모든 간호사의1인당 1일 평균 투석건수
∘ 제외기준
- 타 부서와 겸직하는 근무자
- 평가대상기간(6개월) 동안 총 60일 이하 근무자
                         총 투석건수                                  
혈액투석실 전체 간호사별 근무일수의 합
※ 근무일수 = 재직일수 – 토, 일요일수 합

장비
*B형 간염환자용격리혈액투석기최소보유대수족여부(모니터링지표)
○ B형 간염 환자용 격리 혈액투석기의 최소 보유대수를 충족하는지 여부
B형 간염 격리용 혈액투석기수 ≧ 최소 보유대수
※ 최소 보유대수 =B형 간염 환자수
                             [(3×야간투석일수)+(2×주간투석일수)]/3
*혈액투석실 응급장비 보유여부(모니터링지표)
○ 혈액투석실에 전용으로 갖추고 있는 응급장비를모두 보유하고 있는지 여부
   해당 응급장비 보유 여부
※ 응급장비: 산소공급장치, 심실제세동기,기관내삽관장비, 흡인기, 심전도기
시설
수질검사실시주기충 여부
○ 미생물, 내독소 및 미세물질 수질검사 항목을 주기별로모두 실시했는지 여부
수질검사 최소 실시주기 충족여부
※ 최소 실시주기
- 미생물 검사: 1개월 1회(매월 총혈액투석기의 1/12대 실시)
- 내독소 검사: 3개월 1회
- 미세물질 검사: 연 1회(20항목)

 

○ 과정부문 (1개)
영역 지 표 명 지 표 정 의 산 출 식
장비
B형 간염
환자용
격리
혈액투석기
최소
보유대수
충족여부
(모니터링지표)
○ B형 간염 환자용 격리 혈액투석기의 최소 보유대수를
충족하는지 여부
B형 간염 격리용 혈액투석기수
≧ 최소 보유대수
※ 최소 보유대수 =
B형 간염 환자수
[(3×야간투석일수)+(2×주간투석일수)]/3
혈액투석실
응급장비
보유여부
(모니터링지표)
○ 혈액투석실에 전용으로 갖추고 있는 응급장비를
모두 보유하고 있는지 여부
해당 응급장비 보유 여부
※ 응급장비: 산소공급장치, 심실제세동기,
기관내삽관장비, 흡인기, 심전도기
시설
수질검사
실시주기
충족여부
○ 미생물, 내독소 및 미세물질 수질검사 항목을 주기별로
모두 실시했는지 여부
수질검사 최소 실시주기 충족여부
※ 최소 실시주기
- 미생물 검사: 1개월 1회(매월 총
혈액투석기의 1/12대 실시)
- 내독소 검사: 3개월 1회
- 미세물질 검사: 연 1회(20항목)
영역 지 표 명 지 표 정 의 산 출 식
정기검사
*정기검사실시주기충족률
○ 정기검사의 각 항목별 실시주기를 충족하는 환자비율
∘ 최소 실시주기(총 22개 항목)
- 1개월(12개): Hb, PLT, Total Protein, Albumin,Glucose(정량), BUN, Cr, Uric
Acid, Na, K, P, Total Ca
- 3개월(6개): Fe, TIBC, Ferritin, PTH, HbA1C(당뇨),Chest PA
- 6개월(4개): HBsAg, HBsAb, HCV Ab, EKG
정기검사 항목별실시주기를 충족한 환자수×100
평가 대상 환자수
※ 정기검사 항목별 실시주기를 충족한 환자수
=Σ정기검사 실시주기를 충족한 항목수/ 정기검사 총 항목수

 

○ 결과부문 (3개)
영역 지 표 명 지표정의 산 출 식
혈액투석적절도
*혈액투석적절도충족률
○ 평가대상기간 동안 측정한 혈액투석 적절도 검사의
평균값이 spKt/V ≥ 1.2 또는 URR ≥ 65%를 충족하는 환자의 비율
혈액투석 적절도를 충족한 환자수×100
평가 대상 환자수
※ 혈액투석 적절도 충족:spkt/v≥1.2 또는 URR≥65%
무기질관리
*칼슘×인충족률
○ 평가대상기간 동안 동일한 날에 검사한 혈청칼슘과 인의 곱 평균이 55㎎2/dl2 미만인

   환자의 비율
Ca×P < 55㎎2/dl2인 환자수 x100
평가대상기간 중 검사를 1회 이상 실시한 환자수
빈혈관리
*Hb 10g/dl미만인 환자비율(모니터링지표)
○ 평가대상기간 동안 조혈제를 투여 받은 환자 중평균 Hb이 10g/dl 미만인 환자의 비율
                 Hb < 10g/dl인 환자수 x100 
평가대상기간 중 조혈제를투여 받은 환자수