보험사기 성립시 요양기관도 책임져야~

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보험사기 성립시 요양기관도 책임져야

- 불필요한 입원진료를 유도한 요양기관도 부당이득금 환수 대상 -

 

건강보험이의신청위원회(위원장 박병태)는 지난달 개최된 건강보험이의신청위원회에서 “수진자 A씨에게 보험사기가 성립한 경우에 불필요한 입원진료를 유도한 요양기관도 수진자 A씨와 연대하여 국민건강보험공단의 부당이득금 납부 책임을 져야한다”라는 취지에서 B병원의 이의신청을 기각하였다고 6일 밝혔다.

 

 수진자 A씨는 ‘치루’ 등의 상병으로 B병원에서 2005년 10월 20일부터 2006년 1월 16일까지 89일간 입원진료를 받았으나, 2008년 2월 19일 ‘보험사기’로 징역 6월형을 선고받았다.

 

    - 수진자 A씨는 당뇨검사를 하겠다는 이유로 B병원에 입원하였고, 입원 15일이 경과할 무렵 항문출혈이 발견되자 항문누공 진단 절제술을 받았으며, 수일 내에 완치되어 모든 상태가 양호하고 특이소견이 없었음에도 사보험금 수령액을 증액하기 위하여 총 89일간 입원하였다. 입원 기간 중 4일을 제외한 기간 동안에 무단으로 외출과 외박을 하였다.

 이러한 사실을 확인한 국민건강보험공단은 수진자의 건강보험 진료비 3백89만4,130원을 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)에 따라 요양급여를 받은 수진자 A씨는 물론 B병원도 연대하여 2012년 6월에 환수고지 하였다.

 

 이에 B병원은 이 건의 보험사기는 ”수진자의 불법행위에 대한 것이지 병원에 대한 것이 아니므로 요양급여비용의 환수는 병원이 아닌 수진자에게만 그 책임을 물어야 할 것”이라며 이의신청을 제기하였다.

 

 그러나, 위원회는 수진자 A씨가 사보험금을 타려는 목적으로 고의적으로 장기 입원을 하였음에도 불구하고 B병원은 이러한 수진자를 그대로 방치하여 ‘필요하지 않은 치료’를 한 것으로 판단하였으며, 이러한 행위는 소극적인 의미의 허위의 진단에 다름 아니므로

 

     - “요양기관이 거짓 진단에 의하여 보험급여를 실시한 때에는 요양기관과 보험급여를 받은 사람이 연대하여 부당이득금을 납부하게 할 수 있다”는 「국민건강보험법(제57조)」규정에 따라 행한 공단의 처분은 정당한 것으로 판단하였다.

 

아울러, 보험사기와 관련하여 대법원은 “요양기관이 환자들의 건강상태에 맞게 적정한 진료행위를 하지 않은 채 입원의 필요성이 적은 환자들에게까지 입원을 권유하고 퇴원을 만류하는 등으로 장기간의 입원을 유도하여 공단에 과도한 요양급여비용을 청구한 행위는 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없다고 할 것이므로, 비록 그 중 일부 기간에 관하여 실제 입원치료가 필요하였다고 하더라도 그 부분을 포함한 당해 입원기간의 요양급여비 전체에 대하여 사기죄가 성립한다.”고 판시한바 있다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 참조).