「항생제(주사) 구입‧청구 불일치」 자율점검 운영안내

현지조사

「항생제(주사) 구입‧청구 불일치」 자율점검 운영안내

야국화 2025. 6. 9. 10:49

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 자율점검부-164(2025.6.4)

2. 건강보험심사평가원은 '항생제(주사) 구입 청구 불일치' 자율점검을 실시함을 알린 바, 다음과 같이 안내합니다.

가. 대상기간: 2022.1.~ 2024.12.(36개월)
나. 자율점검 통보일자: 2025.6.5.(목)
다. 주요내용
○ 항생제(주사) 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치여부 점검
○ 요양(의료)급여비용 청구약제과 실제 투여한 약제의 동일여부 점검

1. 관련근거
가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준”

나. 보건복지부 보험평가과-3774호 (2025.6.2.) “2025년 제3·4차 자율점검 추진 요청”

2. 건전한 요양·의료급여비용 청구풍토 조성을 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「항생제(주사) 구입.청구 불일치」와 관련하여, 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.

3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다.

※ 관련문의

조사운영실 자율점검부(☎ 033-739-5912, 5916, 5925, 5932, 5933, 5935, 5946)

보건복지부 보험평가과(☎ 044-202-2773)

착오청구 유형	• 실제 사용량 보다 증량 청구 또는 동일 성분 약제로 대체 청구
착오청구 사례	• 실제 사용량 보다 증량 청구 • 실제 투여한 약제와 다른 약제 대체 청구
관련 법령 및 요양급여 기준 등	□ 「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히청구하여야 함 □ 「국민건강보험법 시행령」 제22조(약제‧치료재료의 요양급여비용) 법 제46조에 따라 제41조제1항제2호의 약제·치료재료에 대한 요양급여비용은 다음 각 호의 구분에 따라 결정한다. 1. 한약제: 상한금액 2. 한약제 외의 약제 : 구입금액 □ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조(요양급여대상의 고시) ② 보건복지부장관은 제41조제2항에 따른 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위, 약제 및 치료재료로 구분하여 고시한다. [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여가입자등에게 지급하여야 한다.

(안내문)요양(의료)급여비용 자율점검제 통보안내.pdf

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