2025-114호 정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항

 

「건강보험심사평가원 공고(제2025-114호, 2025.4.29.)」관련

청구오류 사전점검서비스 주요 개정 내용

□ 개요

○「청구오류 점검서비스」의 효율적 운영을 위한 사전점검서비스

    점검항목 정비 등 관련 공고 개정

※ 공고명: 「정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전

                   점검서비스 운영에 대한 세부사항」

□ 관련근거

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」

     일부개정(보건복지부 고시 제2024-250호, ’24.12.3.)

○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

     일부개정(보건복지부 고시 제2024-103호, ’24.5.31.) 등

□ 주요 개정 내용

○ 공고 제5조 제1항 관련 [별표] 청구오류 사전점검서비스 점검 항목

   신설 및 삭제 등 총 136항목

- (신설) 치과분야 회송료 내역 비교 점검 등 101항목

- (삭제) 코로나19 관련 의료기관 현황 비교 점검 등 35항목

□ 시행일자

○ 2025년 4월 30일부터 시행

[참고] 청구오류 사전점검서비스 점검 항목 정비 대상 목록

□ 항목 신설 (총 101항목)

구분	코드/내역
심사 불능 (9 항목)	S2-06 상종 구조전환 지원사업 진료협력병원 전문 의뢰료   명세서(특정기호 S046) 청구대상이 아닌 진료분 청구 S2-07 상종 구조전환 지원사업 진료협력병원 등 회송환자   관리료 명세서(특정기호 S047) 청구대상이 아닌 진료분 청구 S2-08 신포괄 상종 구조전환 지원사업 협력병원 전문 의뢰료   명세서(특정기호 S046) 청구대상이 아닌 진료분 청구 11-22 외국인 근로자 등 의료지원 미지원 사업 항목(U항)   청구명세서 26-53 세월호 의료비 지원 명세서 착오청구(건강보험, 보훈) 26-54 의료급여 세월호 의료비 지원 명세서 착오청구 26-55 의료급여 잠복결핵 치료 관련 특정기호(V010) 또는   본인부담구분코드(B030) 착오기재 60-70 질병군 소아가산수가 산정착오 또는 기재착오 60-71 질병군 상급종합병원 심층진찰 수가 시범사업   산정착오 또는 기재착오
심사 조정 (92 항목)	B 선택의료급여기관 적용자는 회송료 산정 불가 조정 B [시범사업] 상급종합병원 심층진찰 수가 시범사업    관련 점검 9항목 B [시범사업] 협력기관간 진료의뢰-회송 시범사업    관련 점검 5항목 B 진찰료 – 야간, 공휴가산 조정 2항목 B [시범사업] 상급종합병원 구조전환 지원사업    관련 점검 17항목 B [시범사업] 어린이 재활의료기관 시범사업 대상    명세서 외 조정 B [시범사업] 심장질환자 재택의료 시범사업    관련 점검 4항목 B 만성질환 통합관리료 관련 점검 4항목 B 검사료 – 진단검사의학과, 병리과 전문의 등 미존재    조정 2항목 B 나725 심전도 검사 – 특정내역(JT036) 유효하지    않아 조정 B 촬영료 비교하여 Full PACS 수기료 조정 B 외래환자 조제복약지도료 – 내복약, 외용약 없이    산정하여 조정 B 신경차단술명 비교 투시장비 미존재로 조정 B 마취료, 처치 및 수술료 – 공휴일 없이 산정한 공휴가산 조정 B Gauze 재료대 – 화상처치 및 가피절제술 없이 산정    되어 조정 B 관상동맥 중재적 시술 및 검사 – 실제 시술 및 검사 관련    특정내역 미기재 조정 3항목 B 건강검진 확진검사 – 검진 이후 의심 질환 기재 착오    조정 5항목 B 응급진료 전문의 진찰료 – 기재된 면허번호 비교 인정횟수    초과 조정 등 6항목 B [치과] 회송료 – 중계시스템 등록 정보 비교 점검 등 8항목 B [치과][시범사업] 진료의뢰회송 시범사업 관련 점검 11항목 B [치과] 임시틀니 사전 미등록 건으로 조정 B [한방] 혈명기재누락으로 해당침술료 조정 B 상급종합병원 구조전환 지원사업 회송료 점검 - 상급종합    병원 이외 조정 C [치과] 치석제거 비급여대상 조정 C [치과] 전악치석제거와 동시 산정한 1/3악당 치석제거 조정 C 골다공증 약제 점검 – 허가사항 비교 일투 조정 C 항구토제 점검 – 허가사항 범위 외 산정으로 조정 YB 입원기간 내 일반식산모식 인력기준 미충족으로 조정

□ 항목 삭제 (총 35항목)

구분	코드/내역
심사 불능 (2 항목)	91-04 보훈 국비환자 권리소멸 후 진료분 청구 91-05 보훈 국비환자 이외 진료분 청구
심사 조정 (33 항목)	B 처치 및 수술료(화상치료목적) - 종별 비교 조정 B 마취료 연령가산 – 종별 비교 조정 B 진찰료, 협의진찰료 – 종별 비교 조정 2항목 B 요양병원 입원환자 안전관리료 관련 점검 4항목 B 입원료 – 종별 비교 조정 2항목 B 신생아중환자실 2인이상 전담전문의 가산수가 관련 점검 3항목 B 코로나바이러스감염증-19 원스톱 진료기관에 해당되지 않아 조정 B 의료기관형 클리닉 전화상담관리료 – 진찰료 비교 조정 3항목 B 집중영양치료료 – 종별 비교 조정 B 회복관리료 – 회복실 신고내역 비교 점검 2항목 B 입원환자 안전관리료 – 병문안 관리기준 신고내역 없어 조정 B 비만수술 통합진료료(참여의사 4인 이상) - 특정내역(JT001) 관련 점검 등 3항목 B [시범사업] 연명의료결정법 관련 수가 – 일투, 총투 횟수 초과분 조정 2항목 B [시범사업] 어린이 재활의료기관 시범사업 대상 명세서 외 조정 B [치과] 영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 이용료 종별 비교 조정 2항목 B [치과] 측두하악관절자극요법 관련 점검 3항목 B [한방] 의·한협진3단계시범사업 – 시범사업 명세서 외 청구로 조정

 

주요 개정 내용 (1).pdf

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「정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」 일부개정 (1).pdf

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