2025-34호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」 일부개정 안내2025.3.1

보건복지부 고시 제2025-34호

「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 따라「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2025-15호(2025. 1. 22.))을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2025년 2월 26일

보건복지부장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅱ. 약제 “[119] Donepezil + Memantine 복합경구제(품명: 디엠듀오정 등), [119] Ocrelizumab 주사제(품명: 오크레부스주)”를 별지 1과 같이 신설하고, “[142] Abrocitinib 경구제(품명: 시빈코정50,100,200밀리그램), [142] Baricitinib 경구제(품명: 올루미언트정2밀리그램 등), [142] Dupilumab 주사제(품명: 듀피젠트프리필드주300밀리그램 등), [142] Tralokinumab 주사제(품명: 아트랄자프리필드시린지 150밀리그램), [142] Upadacitinib 경구제(품명: 린버크서방정15밀리그램,30밀리그램), [219] Ginkgo biloba extract 경구제(품명: 타나민정, 기넥신에프정 등), [399] Denosumab 주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지)”의 세부인정기준 및 방법의 일부를 별지 2와 같이 변경한다.

 

부 칙

이 고시는 2025년 3월 1일부터 시행한다.

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[별지 1]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [신설]

[119] 기타의 중추신경용약

구 분

세부인정기준 및 방법

[119] Done pezil + Mem antine 복합 경구제 (품명: 디엠 듀오정 등)

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외 에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태 (뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도(Moderate)·중증(Severe) 치매증상 1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 20이하 2) 치매척도검사 가) CDR(Clinical Dementia Rating) 2∼3 또는 나)GDS(Global Deterioration Scale) stage 4∼7 나. 평가방법 6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정하며, 재평가에서 MMSE의 경우에는 20점 을 초과하여도 지속 투여를 인정함. ○ 다만, MMSE 10점 미만이고 CDR 3 (또는 GDS 6∼7)인 중증 치매인 경우, 6-36개월 간격 으로 재평가할 수 있음. ○ 노인장기요양보험법령에 따른 장기요양 1등급 인 경우, 장기요양인정 유효기간까지 재평가없이 계속투여 여부를 결정할 수 있음(「노인장기요양 보험법」 제17조의 장기요양인정서를 제시해야 함). 2. 동 제제와 Ginkgo biloba extract제제 병용 시 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함. ※ 대상약제 donepezil HCI 10mg + memantine HCI 20mg

[119] 기타의 중추신경용약

구 분	세부인정기준 및 방법
[119] Ocreli zumab 주사제 (품명: 오크레 부스주)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 1) McDonald(‘17) 진단기준에 부합하면서 다른 유사 질환에 의한 발생을 배제할 수 있는 재발 완화형 다발성 경화증(RRMS) 환자로서 1차 치료제(Inter feron β-1b 등) 투여 후 치료 실패 또는 불내성이며 외래통원이 가능한(걸을 수 있는) 환자 2) 이차 진행형 다발성 경화증(SPMS) 환자 나. 투여 중단기준 이차 진행형 다발성 경화증(SPMS) 환자의 경우 최초 투약시점으로부터 매 6개월 마다 평가된 EDSS 점수가 7.0점 이상인 경우 다. 투여 방법: 단독 요법

[별지 2]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [변경]

[142] 자격료법제(비특이성 면역원제포함)

[142]Abrocitinib 경구제(품명 :시빈코정50,100,200밀리그램)

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를

인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 투여대상

3년 이상 증상이 지속되는 성인(만 18세 이상) 및 청소년(만 12세-만 17세)

만성 중증 아토피피부염 환자로서 다음의 조건을 모두 만족하는 경우

- 다만, 65세 이상 환자, 심혈관계 고위험군 환자, 악성 종양 위험이 있는

환자에서는 기존 치료제(생물학적제제)에 적절히 반응하지 않거나

내약성이 없는 경우에 한하여 사용하여야 함.

- 다 음 -

1) 1차 치료제로 국소치료제(중등도 이상의 코르티코스테로이드 또는

칼시뉴린 저해제)를 4주 이상 투여하였음에도 적절히 조절되지 않고,

이후 전신 면역억제제(Cyclosporine 또는 Methotrexate)를 3개월 이상

투여하였음에도 반응(EASI(Eczema Area and Severity Index) 50%

이상 감소)이 없거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 경우

* 동 약제 투약개시일 6개월 이내에 국소치료제 및 전신 면역억제제

투여이력이 확인되어야 함.

2) 동 약제 투여시작 전 EASI 23 이상

나. 평가방법

1) 동 약제를 12주째 평가하여 EASI가 75%이상 감소한 경우

추가 6개월의 투여를 인정함.

2) 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가

유지되면 지속적인 투여를 인정함.

다. 교체투여

1) 동 약제에 효과가 없거나 부작용 등으로 투약을 지속할 수

없는 경우(교체한 약제는 최소 6개월 투여 유지 권고)에는

생물학적 제제(Dupilumab, Tralokinumab 주사제)로 교체

투여를 인정하며, 이 경우에는 투여소견서를 첨부하여야 함.

2) JAK 억제제(Janus kinase inhibitor) 간 교체투여는

인정하지 않음.

라. 동 약제는 아토피 관련 진료과(피부과, 알레르기내과, 소아알레르기

호흡기) 전문의가 처방하여야 하며, 최초 투여 시 투여대상 및 지속투여

시 반응평가에 대한 객관적 자료(약제투여 과거력, EASI 산출근거, 환부

사진 등)를 반드시 제출하여야 함.

마. 장기처방 시 1회 처방기간은 퇴원할 경우 및 외래의 경우에는 최대

30일분까지로 함. 다만, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병

활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 60∼90일분까지 인정함.

바. 동 약제의 허가사항 중 ‘사용상 주의사항(금기 등)’을 반드시 참고하여

투여하여야 함.

사. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용 시 잠복결핵 치료

지침」을 따라야 함.

[142]Baricitinib 경구제(품명: 올루미언트정2밀리그램 등)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며

, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

1. 성인 류마티스 관절염 환자

가. 투여대상

ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 성인 류마티스 관절염

환자 중 다음 한 가지에 해당하고 두 가지 종류 이상(MTX(methotrexate)

포함)의 DMARDs(Diease Modifying AntiRheumatic Drugs)로 6개월 이상

(각 3개월 이상) 치료하였으나, 치료효과가 미흡하거나 상기 약제들의

부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만, MTX 사용이 불가능한, 간질환

또는 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 종류 이상의 DMARDs 사용)

- 다만, 65세 이상 환자, 심혈관계 고위험군 환자, 악성 종양 위험이 있는

환자에서는 기존 치료제(TNF 억제제 등 생물학적 제제)에 적절히 반응

하지 않거나 내약성이 없는 경우에 한하여 이 약을 사용하여야 함.

- 다 음 -

1) DAS28이 5.1 초과

2) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사 상 관절 손상의 진행이 있는 경우

※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints) ∘ DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28)                             + 0.014×VAS + 0.70×ln(ESR) ∘ DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28)                   + 0.014×VAS + 0.36×ln(CRP+1) + 0.96 TJC: 압통 관절수 SJC: 부종 관절수 VAS: 환자의 전반적인 상태보고

나. 평가방법

1) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우

추가 6개월간의 사용을 인정함.

2) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 6개월째의 평가 결과가 유지

되면 지속적인 투여를 인정함.

다.종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Adalimumab, Etanercept,

Golimumab, Infliximab 주사제) 또는 Abatacept, Tocilizumab 주사제,

Tofacitinib, Upadacitinib, Filgotinib 경구제에 효과가 없거나 부작용으로

투약을 지속할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우

(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에 동 약제로

교체투여(Switch)를 급여로 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한

투여소견서를 첨부하여야 함.

 

2. 만성 중증 아토피 피부염 환자

가. 투여대상

3년 이상 증상이 지속되는 성인 만성 중증 아토피 피부염 환자로서 다음의

조건을 모두 만족하는 경우

- 다만, 65세 이상 환자, 심혈관계 고위험군 환자, 악성 종양 위험이 있는

환자에서는 기존 치료제(생물학적제제)에 적절히 반응하지 않거나 내약성

이 없는 경우에 한하여 사용하여야 함.

- 다 음 -

1) 1차 치료제로 국소치료제(중등도 이상의 코르티코스테로이드 또는

칼시뉴린 저해제)를 4주 이상 투여 하였음에도 적절히 조절되지 않고,

이후 전신 면역억제제(Cyclosporine 또는 Methotrexate)를 3개월 이상

투여하였음에도 반응(EASI(Eczema Area and Severity Index) 50%이상

감소)이 없거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 경우

* 동 약제 투약개시일 6개월 이내에 국소치료제 및 전신 면역억제제

투여이력이 확인되어야 함.

2) 동 약제 투여시작 전 EASI 23 이상

나. 평가방법

1) 동 약제를 16주째 평가하여 EASI가 75%이상 감소한 경우 추가 6개월의

투여를 인정함.

2) 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가 하여 최초 평가결과가 유지되면

지 속적인 투여를 인정함.

다. 교체투여

1) 동 약제에 효과가 없거나 부작용 등으로 투약을 지속할 수 없는 경우

(교체한 약제는 최소 6개월 투여 유지 권고)에는 생물학적 제제(Dupilumab,

Tralokinumab 주사제)로 교체투여를 인정하며, 이 경우에는 투여소견서를

첨부하여야 함.

2) JAK 억제제(Janus kinase inhibitor) 간 교체투여는 인정하지 않음.

라. 동 약제는 아토피 관련 진료과(피부과, 알레르기내과, 소아청소년과

(소아알레르기 호흡기)) 전문의가 처방하여야 하며, 최초 투여 시 투여대상

및 지속투여 시 반응평가에 대한 객관적 자료(약제투여 과거력, EASI 산출

근거, 환부 사진 등)를 반드시 제출하여야 함.

3. 장기처방 시 1회 처방기간은 퇴원할 경우 및 외래의 경우에는 최대 30일분

까지로 함. 다만, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도를 보이

고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 60∼90일분까지 인정함.

4. 동 약제의 허가사항 중 ‘사용 상 주의사항(금기 등)’을 반드시 참고하여

투여하여야 함.

5. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용 시 잠복결핵 치료지침」

을 따라야 함.

 

[142]Dupilumab주사제(품명: 듀피젠트프리필드주300밀리그램 등)

1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여

를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 투여대상

1) 성인 및 청소년

3년 이상 증상이 지속되는 성인(만 18세 이상) 및 청소년(만 12세-만 17세)

만성 중증 아토피피부염 환자로서 다음의 조건을 모두 만족하는 경우

- 다 음 -

가) 1차 치료제로 국소치료제(중등도 이상의 코르티코스테로이드 또는

칼시뉴린 저해제)를 4주 이상 투여하였음에도 적절히 조절되지 않고,

이후 전신 면역억제제(Cyclosporine 또는 Methotrexate)를 3개월 이상

투여하였음에도 반응(EASI(Eczema Area and Severity Index) 50%이상

감소)이 없거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 경우

* 동 약제 투약개시일 6개월 이내에 국소치료제 및 전신 면역억제제 투여

이력이 확인되어야 함.

나) 동 약제 투여시작 전 EASI 23 이상

2) 만 6세 - 만 11세

1년 이상 증상이 지속되는 만성 중증 아토피피부염 환자로서 다음의 조건을

모두 만족하는 경우

- 다 음 -

가) 1차 치료제로 국소치료제(중등도 이상의 코르티코스테로이드 또는

칼시뉴린 저해제)를 4주 이상 투여하였음에도 적절히 조절되지 않거나,

부작용 등으로 사용할 수 없는 경우

* 동 약제 투약개시일 4개월 이내에 국소 치료제 투여이력이 확인되어야

하며, 국소치료제 투여 시점에 EASI 21 이상이어야 함.

나) 동 약제 투여시작 전 EASI 21 이상

* 임상 사진 제출 필수: EASI 점수 측정 시 중증도 판단을 위한 환부사진이

확인되어야 함

3) 만 6개월 - 만 5세

만성 중증 아토피피부염 환자로서 상기 2)의 가), 나)의 조건을 모두 만족

하는 경우

나. 평가방법

1) 동 약제를 14주간 투여 후 16주째 평가하여 EASI가 75%이상 감소한 경우

추가 6개월의 투여를 인정함.

2) 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가 유지되면

지속적인 투여를 인정함.

다. 교체투여

1) 동 약제에 효과가 없거나 부작용 등으로 투약을 지속할 수 없는 경우(교체

한 약제는 최소 6개월 투여 유지 권고)에는 JAK 억제제*로 교체투여를 인정

하며, 이 경우에는 투여소견서를 첨부하여야 함.

*JAK 억제제(Janus kinase inhibitor): Abrocitinib, Baricitinib, Upadaci

tinib경구제

2) Tralokinumab 주사제와의 교체투여는 인정하지 아니함.

라. 원내처방을 원칙으로 하며, 퇴원 시 및 외래에서의 1회 처방기간은

최대 4주 분까지로 함.

- 단, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이

없는 환자의 경우에는 최대 8∼12주분까지 인정함.

마. 동 약제는 자가주사제인 점을 고려하여, 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자

용 투약일지'를 환자가 작성하고, 요양기관이 이를 관리하여야 함.

바. 동 약제는 아토피 관련 진료과(피부과, 알레르기내과, 소아알레르기호흡기

)) 전문의가 처방하여야 하며, 최초 투여 시 투여대상 및 지속투여 시 반응평가

에 대한 객관적 자료(약제투여 과거력, EASI 산출근거, 환부 사진 등)를

반드시 제출하여야 함.

 

[142]Tralokinumab주사제 (품명 : 아트랄자 프리필드시린지 150밀리그램)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,

동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 투여대상

3년 이상 증상이 지속되는 성인(만 18세 이상) 및 청소년(만 12세-만 17세)

만성 중증 아토피피부염 환자로서 다음의 조건을 모두 만족하는 경우

- 다 음 -

1) 1차 치료제로 국소치료제(중등도 이상의 코르티코스테로이드 또는 칼시

뉴린 저해제)를 4주 이상 투여하였음에도 적절히 조절되지 않고, 이후 전신

면역억제제(Cyclosporine 또는 Methotrexate)를 3개월 이상 투여하였음

에도 반응(EASI(Eczema Area and Severity Index) 50%이상 감소)이 없거나

부작용 등으로 사용할 수 없는 경우

* 동 약제 투약개시일 6개월 이내에 국소치료제 및 전신 면역억제제 투여

이력이 확인되어야 함.

2) 동 약제 투여시작 전 EASI 23 이상

나. 평가방법

1) 동 약제를 14주간 투여 후 16주째 평가하여 EASI가 75%이상 감소한

경우 추가 6개월의 투여를 인정함.

2) 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가 유지되면

지속적인 투여를 인정함.

다. 교체투여

1) 동 약제에 효과가 없거나 부작용 등으로 투약을 지속할 수 없는 경우

(교체한 약제는 최소 6개월 투여 유지 권고)에는 JAK 억제제*로 교체

투여를 인정하며, 이 경우에는 투여소견서를 첨부하여야 함.

*JAK 억제제(Janus kinase inhibitor): Abrocitinib, Baricitinib,

Upadacitinib 경구제

2) Dupilumab 주사제와의 교체투여는 인정하지 아니함.

라. 원내처방을 원칙으로 하며, 퇴원 시 및 외래에서의 1회 처방기간은

최대 4주 분까지로 함.

- 단, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도를 보이고

부작용이 없는 환자의 경우에는 최대 8∼12주분까지 인정함.

마. 동 약제는 자가주사제인 점을 고려하여, 투여기간 등의 확인을 위한

‘환자용 투약일지'를 환자가 작성하고, 요양기관이 이를 관리하여야 함.

바. 동 약제는 아토피 관련 진료과(피부과, 알레르기내과, 소아알레르기

호흡기) 전문의가 처방하여야 하며, 최초 투여 시 투여대상 및 지속투여

시 반응평가에 대한 객관적 자료(약제투여 과거력, EASI 산출근거, 환부

사진 등)를 반드시 제출하여야 함.

 

[142]Upadacitinib 경구제(품명: 린버크서방정 15밀리그램, 30밀리그램)

각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여

를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

1. 성인 류마티스 관절염 환자

가. 투여대상

ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 성인 류마티스 관절염

환자 중 다음 한 가지에 해당하고 두 가지 종류 이상(MTX(methotrexate)

포함)의 DMARDs(Disease Modifying AntiRheumatic Drugs)로 6개월

이상(각 3개월 이상) 치료하였으나, 치료효과가 미흡하거나 상기 약제

들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만, MTX 사용이 불가능한,

간질환 또는 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 종류 이상의

DMARDs 사용)

- 다만, 65세 이상 환자, 심혈관계 고위험군 환자, 악성 종양 위험이 있는

환자에서는 기존 치료제(TNF 억제제 등 생물학적 제제)에 적절히 반응

하지 않거나 내약성이 없는 경우에 한하여 이 약을 사용하여야 함.

- 다 음 -

1) DAS28이 5.1 초과

2) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사 상 관절 손상의 진행이 있는 경우

※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints) ∘ DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.70×ln(ESR) ∘ DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.36×ln(CRP+1) + 0.96 TJC: 압통 관절수 SJC: 부종 관절수 VAS: 환자의 전반적인 상태보고

나. 평가방법

1) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가 시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우

추가 6개월간의 사용을 인정함.

2) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 6개월째의 평가 결과가 유지

되면 지속적인 투여를 인정함.

다.종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Adalimumab, Etanercept

, Golimumab, Infliximab 주사제) 또는 Abatacept, Tocilizumab 주사제,

Baricitinib, Tofacitinib, Filgotinib 경구제에 효과가 없거나 부작용으로

투약을 지속할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는

경우(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에 동 약제

로 교체투여(Switch)를 급여로 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한

투여소견서를 첨부하여야 함.

2. 만성 중증 아토피 피부염 환자

가. 투여대상

3년 이상 증상이 지속되는 성인(만 18세 이상) 및 청소년(만 12세-만 17세)

만성 중증 아토피피부염 환자로서 다음의 조건을 모두 만족하는 경우

- 다만, 65세 이상 환자, 심혈관계 고위험군 환자, 악성 종양 위험이 있는

환자에서는 기존 치료제(생물학적제제)에 적절히 반응하지 않거나

내약성이 없는 경우에 한하여 사용하여야 함.

- 다 음 -

1) 1차 치료제로 국소치료제 (중등도 이상의 코르티코스테로이드 또는

칼시뉴린 저해제)를 4주 이상 투여하였음에도 적절히 조절되지 않고

이후 전신 면역억제제 (Cyclosporine 또는 Methotrexate)를 3개월 이상

투여하였음에도 반응 (EASI(Eczema Area and Severity Index) 50%

이상 감소)이 없거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 경우

* 동 약제 투약개시일 6개월 이내에 국소치료제 및 전신 면역억제제

투여이력이 확인되어야 함.

2) 동 약제 투여시작 전 EASI 23 이상

나. 평가방법

1) 동 약제를 16주째 평가하여 EASI가 75%이상 감소한 경우 추가 6개월의

투여를 인정함.

2) 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가 유지되면

지속적인 투여를 인정함.

다. 교체투여

1) 동 약제에 효과가 없거나 부작용 등으로 투약을 지속할 수 없는 경우

(교체한 약제는 최소 6개월 투여 유지 권고)에는 생물학적 제제

(Dupilumab, Tralokinumab 주사제)로 교체투여를 인정하며,

이 경우에는 투여소견서를 첨부하여야 함.

2) JAK 억제제(Janus kinase inhibitor) 간 교체투여는 인정하지 않음.

라. 동 약제는 아토피 관련 진료과(피부과, 알레르기내과, 소아알레르기

호흡기) 전문의가 처방하여야 하며, 최초 투여 시 투여대상 및 지속투여

시 반응평가에 대한 객관적 자료(약제투여 과거력, EASI 산출근거, 환부

사진 등)를 반드시 제출하여야 함.

3. 중증의 강직성척추염

가. 투여대상

1종 이상의 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor) 또는 IL-17A inhibitor

에 반응이 불충분하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 「중증의 활동성

강직성 척추염」환자

※ 중증의 활동성 강직성 척추염: Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상((1)항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath 강직성 척추염의 질병 활동 지수(BASDAI: Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)가 적어도 4 이상인 경우 가) 방사선학적 기준(Radiologic criteria) 천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4 (Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral.) 나) 임상적 기준(Clinical criteria ) (1) 운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직(Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.) (2) 시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한 (Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.) (3) 흉부팽창의 제한(Limitation of chest expansion.)

 

나. 평가방법

1) 동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 BASDAI가 50% 또는 2(Scale 0-10)

이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.

2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 16주째의 평가결과가 유지되면 지속

적인 투여를 인정함.

다. 동 약제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없어 이전에

투여한 적이 없는 TNF-α inhibitor (Etanercept, Adalimumab, Infliximab,

Golimumab 주사제) 또는 Ixekizumab, Secukinumab 주사제, Tofacitinib

경구제로 교체투여(Switch)하는 경우 급여를 인정하며, 이 경우에는 교체

투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.

 

4. 성인의 중등도-중증 활동성 궤양성 대장염

가. 투여대상

Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료

약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없는 경우 또는

상기 약제가 금기인 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자

- 다만, 65세 이상 환자, 심혈관계 고위험군 환자, 악성 종양 위험이 있는

환자에서는 기존 치료제(TNF 억제제 등 생물학적 제제)에 적절히 반응하지

않거나 내약성이 없는 경우에 한하여 이 약을 사용하여야 함.

 

※ 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자

: 아래의 점수를 합산하여 중등도-중증 궤양성 대장염 여부를 판정

(Mayo score 6 to 12 and Endoscopy subscore ≥ 2)

※ 궤양성대장염 활동평가를 위한 메이요 점수시스템 (Mayo Scoring System for Assessment of Ulcerative Colitis Activity) 배변빈도(Stool frequency) 0 = Normal no. of stools for this patient 1 = 1 to 2 stools more than normal 2 = 3 to 4 stools more than normal 3 = 5 or more stools more than normal Subscore, 0 to 3 직장출혈(Rectal bleeding) 0 = No blood seen 1 = Streaks of blood with stool less than half the time 2 = Obvious blood with stool most of the time 3 = Blood alone passes Subscore, 0 to 3 내시경 결과(Findings on endoscopy) 0 = Normal or inactive disease 1 = Mild disease (erythema, decreased vascular pattern, mild friability) 2 = Moderate disease (Marked erythema, lack of vascular pattern, friability, erosions) 3 = Severe disease (Spontaneous bleeding, ulceration) Subscore, 0 to 3 의사의 종합평가(Physician’s global assessment) 0 = Normal 1 = Mild disease 2 = Moderate disease 3 = Severe disease Subscore, 0 to 3

나. 평가방법

동 약제를 16주 동안 투약 후 평가하여 다음 각 호의 조건을 모두 충족하는

경우 지속적인 투여를 인정함.

- 다 음-

가) Mayo score가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소하고 3점 이상

감소한 경우

나) Rectal bleeding subscore 1점 이상 감소 또는 Rectal bleeding

subscore 0점 또는 1점인 경우

다.종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Adalimumab, Golimumab,

Infliximab 주사제) 또는 Ustekinumab, Vedolizumab 주사제, Ozanimod

경구제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우 또는

복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우(교체한 약제는 최소 6개월 투여

를 유지하도록 권고함)에 동 약제로 교체투여(Switch)를 급여로 인정하며,

이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.

 

5. 크론병

가. 투여대상

보편적인 치료(2가지 이상의 약제: 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등)

에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인

중등도-중증의 활성 크론병 (크론병활성도(CDAI) 220 이상)

- 다만, 65세 이상 환자, 심혈관계 고위험군 환자, 악성 종양 위험이 있는

환자에서는 기존 치료제(TNF 억제제 등 생물학적 제제)에 적절히 반응하지

않거나 내약성이 없는 경우에 한하여 이 약을 사용하여야 함.

※ 크론병 활성도(CDAI) : 아래의 점수를 합산하여 활성도 (CDAI: Crohn's Disease Activity Index) 를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정 (1) 1주에 설사횟수의 합 × 2 (2) 1주에 복통의 정도의 합 (증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5 (3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합 (좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) × 7 (4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 × 20 (가) 관절염/관절통 (나) 홍채염/포도막염 (다) 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염 (라) 항문열상, 누공 혹은 농양 (마) 기타 누공 (바) 지난주간 37.8℃이상 발열 (5) 설사 때문에 마약성 지사제 복용시 × 30 (6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) × 10 (7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) × 6 (8) ((표준체중 - 환자체중)/표준체중) × 100(%)

나. 평가방법

첫 투약 후 24주 이내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 총 CDAI score의

25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.

다. 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Adalimumab, Infliximab

주사제)또는 Ustekinumab, Vedolizumab 주사제에 효과가 없거나 부작용으로

투약을  지속할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우

(교체한약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에 동 약제로 교체투여(Switch)

를 급여로 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부

하여야 함.

6. 장기처방 시 1회 처방기간은 퇴원할 경우 및 외래의 경우에는 최대 30일분

까지로 함. 다만, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도를 보이고

부작용이 없는 환자의 경우 최대 60∼90일분까지 인정함.

7. 동 약제의 허가사항 중 ‘사용상 주의사항(금기 등)’을 반드시 참고하여 투여하여야 함.

8. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용 시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.

 

[219] 기타의 순환계용약

[219]Ginkgo biloba extract 경구제(품명: 타나민정,기넥신에프정 등)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며

, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 인지기능 장애를 동반한 치매(알츠하이머형, 혈관성)에 인지기능

개선목적으로 투여한 경우

○ Ginkgo biloba extract제제를 아세틸콜린분해억제제(아리셉트, 레미닐,

엑셀론 등)나 Memantine제제(에빅사 등), Donepezil + Memantine 복합경구제

(디엠듀오정 등) 와 병용 시 1종은 본인 일부부담하고, 투약비용이 저렴한

약제의 약값 전액은 환자가 부담함.

나. 중추성 어지러움에 투여한 경우

다. 간헐성파행증

 

[399] 따로 분류되지 않는 대사성 의약품

[399]Denosumab 주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지 등)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,

동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 투여대상

1) 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]: 이중 에너지

방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DXA)을 이용하여

골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5).

2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT): 80㎎/㎤ 이하인 경우

3) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절*이 확인된 경우

* 골다공증성 골절 인정가능 부위: 대퇴골, 척추, 요골, 상완골, 골반골,

천골, 발목골절

나. 투여기간

1) 투여대상 1), 2)에 해당하는 경우에는 1년(2회), 3)에 해당하는 경우에는

3년(6회)로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하(QCT 80㎎/㎤ 이하)로

약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.

2) 다만, 가. 투여대상 1)에 해당하여 투여 후, 추적검사에서 가. 투여대상 1)

에 따른 골밀도 측정시 T-score가 –2.5 초과 –2.0 이하(-2.5<T-score≤-2.0)에

해당될 경우 1년(2회) 추가투여를 급여 인정하며, 이후에도 T-score가 –2.5

초과 –2.0이하(-2.5<T-score≤-2.0)에 해당될 경우 1년(2회)의 추가투여를

급여 인정함.※

※ -2.5<T-score≤-2.0 범위에서 연속투여는 2년(4회)(1년(2회) + 1년(2회))

까지 인정하며, 2년 내에서 Raloxifene, Bazedoxifene 제제, Bisphospho

nate 개별 성분, 동 약제 사이에 용법·용량을 고려하여 교체투여 가능함.)

다. 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음.

「요양급여의+적용기준+및+방법에+관한+세부사항(약제)」+일부개정고시 (10).hwpx

0.08MB

별지.+신설+및+변경+급여기준 (6).hwpx

0.10MB