2021-341호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정22.1.1/수면다원검사

2021-341호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정22.1.1

담당자 : 김정우( ☎ 044-202-2668 )/예비급여과/ 일부개정
분류 : 고시/개정일 : 2021-12-29/ 발령번호 : 2021-341호

• 주요 개정사항 : 다중수면잠복기검사의 급여기준 및 인정횟수 신설, 다중수면잠복기검사와
연계한 수면다원검사의 급여 인정횟수 추가

• 시행일 : 2022년 1월 1일

※ 관련 문의 : 보건복지부 (044 - 202 - 2661, 2663)

 

보건복지부고시 제2021-341호

「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 관련 별표 2 및

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항에 따른 「요양급여의 적용기준 및 방법에

관한 세부사항」(보건복지부고시 제2021-332호, 2021.12.28.)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                                2021년 12월 29일

                                                                                 보건복지부장관

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 “나629 수면다원검사”란을 다음과 같이 한다.

항목	제목	세부인정사항
나629 수면 다원 검사	수면 다원 검사 급여 기준	1. 수면다원검사는 다음의 모든 조건에 해당되는 경우에 요양급여를 인정하며, 이를 충족하지 않는 경우에는 비급여로 함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 수면무호흡증 아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우 - 아 래 - 가) 주간졸림증(daytime sleepiness)·빈번한 코골이(habitual snoring)·수면무호흡·피로감 (nonrestorative sleep)·수면 중 숨막힘·잦은 뒤척임·수면 중 잦은 각성 등 하나 이상의 증상이 있는 경우 나) 신체검진상 후두기관내 삽관시 어려움의 평가(Modified Mallampatti score) grade 3 이상 또는 Friedman 병기분류에 따른 편도 크기(Tonsil size) grade 2~3 이상주 또는 내시경검사를 이용한 Muller maneuver상 상기도 폐쇄의 소견이 확인될 경우 ※ 주: 만13세미만 연령의 경우는 grade 3이상, 만13세이상 연령의 경우는 grade 2이상 적용 다) 고혈압·심장질환·뇌혈관질환 또는 당뇨 기왕력이 있거나 체질량지수(BMI)가 30 kg/m2이상인 경우 2) 기면증 또는 특발성 과다수면증 아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우 - 아 래 - 가) 웹워스 졸음증 척도(Epworth Sleepiness Scale) 10 이상 나) 과도한 주간졸림증이 있고, 허탈 발작이 동반될 때(narcolepsy with cataplexy) 다) 하루에 7시간 충분히 잠을 자도, 과도한 주간졸림증이 3개월 이상 지속되어 일상생활에 불편을 초래할 때(narcolepsy without cataplexy or idiopathic hypersomnia) 나. 검사항목 뇌파(EEG), 안전도(EOG), 근전도-턱(EMG- submental), 심전도(ECG), 호흡기류(Airflow), 호흡노력(Respiratory effort), 산소포화도(SaO2), 체위감시(Body position), 하지근전도 (EMG- ant.tibialis)를 모두 포함하여 실시하여야 함 다. 시설기준 수면평가장치(Polysomnograph), 검사 조정실(Control Room), 적외선카메라, 검사 중 검사대상자와 검사자가 연락할 수 있는 연락장치, 검사대상자에 부착된 센서와 연결되는 신호 전환 장치 등이 설치된 환자별로 독립된 수면검사실을 갖추고 시행해야 함. 또한, 검사 중 환자에 대한 기본처치 및 응급상황시 심폐소생술 등이 가능하여야 함. 라. 실시 인력기준 보건복지부장관이 인정하는 수면다원검사 정도관리위원회에서 정한 기준을 충족한 전문의가 시행(검사결과에 대한 해석ㆍ판독 포함)한 경우에 인정하며, 수면다원검사를 실시하는 요양기관은 해당 인력에 대한 변동사항이 있을 경우 지체없이 이를 건강보험심사평가원에 제출하여야 함. 2. 동 검사의 인정횟수는 다음과 같이 함 - 다 음 - 가. 진단시: 1회 인정 나. 진단 후 양압기 치료를 위해 적정압력을 측정하는 경우와 치료목적의 처치 또는 수술 후: 각각 1회씩 인정 다. 마지막 검사 시행 6개월 이후 환자상태의 급격한 변화로 임상적으로 필요한 경우에 사례별로 인정함. 라. 상기 가.~다. 이외 나646 다중수면잠복기검사 급여기준 1.에 따라 다중수면잠복기 검사의 선행검사로 동 검사를 시행하는 경우에 사례별로 인정함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 “나629 수면다원검사”란 다음에 “나646 다중수면잠복기검사”란을 신설한다.

항목	제목	세부인정사항
나646 다중 수면잠복 기검사	다중수면 잠복기검사 급여기준	1. 나646 다중수면잠복기검사는 기면증 또는 특발성 과다수면증의 진단을 목적으로 전날 야간에 나629 수면다원검사 급여기준에 따라 시행한 수면 다원검사에서 7시간 이상의 총 검사 시간(time in bed)이 확인된 환자를 대상으로 시행하며, 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함                                        - 다 음 - 가. 급여대상  1) 아래의 가), 나) 또는 가), 다)의 조건을 만족하는 환자에서 기면증 또는 특발성 과다수면증의 진단을 목적으로 시행한 경우에 1회 인정함 가) 웹워스 졸음증 척도(Epworth Sleepiness Scale) 10 이상 나) 과도한 주간졸림증이 있고, 허탈발작이 동반될 때 (narcolepsy with cataplexy) 다) 하루에 7시간 충분히 잠을 자도, 과도한 주간졸림증이 3개월 이상 지속되어 일상생활에 불편을 초래할 때(narcolepsy without cataplexy or idiopathic hypersomnia) 2) 상기 1)의 검사 결과가 아래의 가) 또는 나)에 해당하는 경우에 추가 1회 인정함 가) 평균 수면잠복기(mean sleep latency)는 8분 이하이나 수면 개시 렘수면(SOREMP) 이 1회만 관찰된 경우 나) 수면 개시 렘수면은 2회 이상 관찰되었으나 평균 수면잠복기가 8분 초과한 경우 3) 마지막 검사 시행 6개월 이후 환자상태의 급격한 변화로 임상적으로 필요한 경우에 사례별로 인정함 4) 상기 1)∼3) 이외 시행하는 경우 ｢선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준｣에 따라 본인부담률을 80%로 적용함 나. 검사항목 뇌파(EEG), 안전도(EOG), 근전도(EMG)를 모두 포함하여 시행하여야 함 (필요시 심전도(EKG) 추가) 다. 시설 기준 수면평가장치(Polysomnography), 검사 조정실(Control Room), 적외선카메라, 검사 중 검사대상자와 검사자가 연락할 수 있는 연락장치, 검사대상자에 부착된 센서와 연결되는 신호 전환 장치 등이 설치된 환자별로 독립된 수면검사실을 갖추고 시행하여야 함. 또한, 검사 중 환자에 대한 기본처치 및 응급상황 시 심폐소생술 등이 가능하여야 함 2. 기면증 또는 특발성 과다수면증의 진단 목적 이외에 동 검사를 시행하는 경우 비급여로 함

                                                           부 칙

 이 고시는 2022년 1월 1일부터 시행한다.

나646 다중수면잠복기검사 급여기준 관련 질의응답

연번	질의	답변
1	다중수면잠복기검사 전날에 수면다원검사를 하는 이유는 무엇인가요?	○ 기면증 또는 특발성 과다수면증 진단 시에는 충분한 수면시간 및 수면무호흡증 등 다른 수면장애로 인한 주간졸림의 가능성 등을 확인하기 위해 검사 전날 수면다원검사를 시행하여야 함
2	다중수면잠복기검사가 급여대상이 되려면 수면다원검사도 급여대상이어야 하나요?	○ 다중수면잠복기검사는 기면증 또는 특발성 과다수면증 진단을 목적으로 ‘나629 수면다원검사 급여기준’을 충족한 수면다원검사를 시행 후 실시하는 경우 급여대상임
3	수면다원검사에서 총 검사 시간(time in bed)이란 무엇인가요?	○ 환자가 검사실에서 수면을 위한 준비를 한 후 검사에 필요한 전극 부착 및 작동 여부 테스트를 마치고 소등 및 침상에 누운 시간부터 각성하여 검사를 마칠 때까지의 시간을 의미함
4	수면다원검사를 종료한 후 몇 시간 간격을 두고 다중수면잠복기검사를 시행하여야 하나요?	○ 정확한 검사를 위하여 다중수면잠복기검사는 야간에 실시하는 수면다원검사를 종료하고 1.5~3시간이 경과된 후 시작하여야 함
5	다중수면잠복기검사를 임상병리사가 시행할 수 있나요?	○ 기면증 또는 특발성 과다수면증의 진단을 목적으로 시행하는 다중수면잠복기검사는 전날 야간에 실시한 수면다원검사가 급여 인정되는 경우 산정 가능하므로 수면다원검사의 인력기준을 충족하는 의료기관에서 시행 가능함. 따라서 다중수면잠복기검사의 경우도 수면다원검사의 실시 인력기준을 충족한 전문의의 지도 아래 임상병리사가 「의료기사 등에 관한 법률」에서 정한 검사 업무 범위 내에서 시행하여야 함
6	다중수면잠복기검사의 본인부담률 적용 및 청구는 어떻게 하나요?	○ 다중수면잠복기검사는 기면증 또는 특발성 과다수면증 진단 시 수면다원검사와 연속적으로 시행하는 검사로 청구방법은 수면다원검사와 동일하며 입원 중이 아닌 경우에 실시하더라도 입원 명세서에 청구하여야 하며 입원진료 본인부담률을 적용함
7	다중수면잠복기검사를 시행한 결과 기면증으로 진단된 경우 본인일부부담금 산정특례를 적용할 수 있나요?	○ 기면증은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따라 산정특례 대상 희귀질환에 해당함. 기면증 진단확진일로부터 30일 이내에 산정특례 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하며, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 산정특례를 적용함 ○ 다만, 본인일부부담금 산정특례대상자인 경우에도 본인부담률을 달리 운영하고 있는 선별급여에 대하여는 해당 본인일부부담률을 적용함
8	15세 이하 수진자가 다중수면잠복기검사를 실시한 경우 본인부담률 적용은 어떻게 하나요?	○ 나646 다중수면잠복기검사 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣의 급여조건에 해당되는 경우, 15세 이하의 입원진료 본인부담률로 적용함
9	다중수면잠복기검사를 시행한 경우에도 수면검사실 관리료를 산정할 수 있나요?	○ 가30 수면검사실 관리료는 저녁에 입실하여 다음날 아침까지 통상 8시간 이상 독립된 검사실을 점유하며 검사가 시행되는 특성을 고려하여 입원료 개념으로 신설된 수가로 입원료 1일당의 개념은 24시간을 의미함 ○ 따라서 야간 수면다원검사와 연속적으로 다중수면잠복기검사를 시행하는 경우 총 소요시간이 대개 24시간 이내이므로 수면검사실 관리료는 1회만 산정하며, 다중수면잠복기검사에 대해서는 수면검사실 관리료를 중복 산정 불가함