2021-323호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항일부개정22.1.1-발한검사,개두술복잡

2021-323호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정22.1.1

담당자 : 송서현( ☎ 044-202-2737 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/정일 : 2021-12-24/ 발령번호 : 2021-323호

주요내용
(신의료기술 등) 요오드-녹말 발한 검사[편측] 급여기준 신설 포함 2항목
(급여기준 개선·신설) 종양절제를 위한 개두술의 복잡 급여기준 신설 포함 7항목

시행일 : 2022.1.1.부터

문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741

 

보건복지부 고시 제2021 - 323호

 

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2021-319호, 2021.12.24.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

 

2021년 12월 24일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나698 전정질환 일상생활수행척도란 다음에 나699 요오드-녹말 발한 검사[편측]란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나699 요오드-녹말 발한 검사 [편측]	나699 요오드-녹말 발한 검사 [편측]의 급여기준	나699 요오드-녹말 발한 검사[편측]는 다한증‧액취증 환자를 대상으로 발한 범위 확인 및 수술 후 효과평가를 위해 시행하는 검사로 다음과 같이 요양급여를 인정하며, 그 외에는 비급여함. - 다 음 - 가. 급여대상 : 다한증‧액취증 환자 중 진료담당의사의 판단에 의하여 일상생활에 지장이 있어 치료목적의 수술을 시행하기 위해 국소부위(겨드랑이, 손바닥, 발바닥 등)에 실시한 경우 나. 급여횟수 1) 발한 범위 확인을 위한 수술 전 1회 2) 수술 후 효과 평가 시 1회 3) 1), 2)의 경우 실시부위 별 소정점수를 각각 산정함.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누790 항베타2당단백Ⅰ항체란 다음에 누794 항호중구세포질항체란은 다음과 같이 신설하며, 누795 항호중구세포질항체(확진)란은 삭제한다.

[별표 1]

항 목	제 목	세부인정사항
누794 항호중구세포질항체	각 분류항목별 세부 검사항목	가(3). 면역형광법(확진)	(01) C-ANCA
			(02) P-ANCA
		나(1). 정밀면역검사(확진)	(01) Cathepsin
			(02) Elastase
			(03) MPO
			(04) Proteinase 3
		나(2). 정밀면역검사(선별)	(01) MPO, Proteinase 3

 

Ⅰ. 행위 제6장 마취료 중 바22 경막외 신경차단술란 다음에 바23-1 내시경하 접구개신경절차단술란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
바23-1 내시경하 접구개신경절 차단술	바23-1 내시경하 접구개신경절 차단술 급여기준	바23-1 내시경하 접구개신경절차단술은 경비강(Transnasal) 접근법으로 내시경 수술 중․후 심한 출혈 및 통증이 예상되어 시행한 경우에 산정가능하며, 다음에 해당하는 수술과 동시 시행 시 요양급여함. - 다 음 - 가. 편측에 2개 이상의 부비동을 수술하는 내시경하 부비동 수술 나. 내시경하로 별도 분류된 항목 : 자96-1가주.(O0967, O0968), 자100주.(O1005, O1006, O1007), 자104가주.(O1042), 자110주.(O1101), 자112주.(O1121) 다. 기타 : 자96가.(O0961), 자99라.(O0994)

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자93 건 및 인대성형술란 다음에 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술	자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 수가 산정방법	자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 다음과 같이 산정함. 다만, 어깨충돌증후군(Impingement Syndrome), 유착성 관절낭염(Adhesive Capsulitis)에 대한 유착박리술(Adhesiolysis), 부분층 회전근개 파열(Partial Thickness Rotator Cuff Tear, PTRCT)의 경우 적절한 기간의 보존적 치료에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 경우에 인정토록 함. - 다 음 - 가. 회전근개에 대한 수술 1) 자93-1가 견봉성형술을 산정하는 경우 가) 복원술이 필요하지 않은 견봉성형술 및 견봉하 감압술 나) 유착박리술 (심한 구축 시) 2) 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-일차봉합술을 산정하는 경우 (1개 힘줄 복원 수술의 난이도 감안) 가) 2.5cm 미만의 극상건‧극하건 파열을 봉합하는 경우 나) 2.5cm 미만의 견갑하건 파열을 봉합하는 경우 3) 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우를 산정하는 경우 (2개 힘줄 복원 수술의 난이도 감안) 가) 2.5cm 이상의 극상건‧극하건 파열을 봉합하는 경우 나) 2.5cm 이상의 견갑하건 파열을 봉합하는 경우 다) 견갑하건 파열 봉합과 2.5cm 미만의 극상건‧극하건 파열 봉합을 동시에 하는 경우 ※ 견갑하건의 봉합은 부분 파열이 건 두께의 50%이상에 해당하며 상완골 소결절의 해부학적 부착 부위 노출이 확인될 때 인정함 나. 관절와순에 대한 수술 1) 자93-1가 견봉성형술을 산정하는 경우 가) 상부관절와순 병변 복원술 (Superior Labrum from Anterior to Posterior, SLAP Repair) 2) 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-일차봉합술을 산정하는 경우 가) 방카트병변 복원술(Bankart Repair) 나) 전방 또는 후방 관절막 이동술(Capsular Plication) 3) 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우를 산정하는 경우 가) 골성 방카트 복원술(Bony Bankart Repair) 나) 방카트 병변 복원술(Bankart Repair)과 렘프리시지(Remplissage) 술식을 동시에 시행한 경우 다) 관절와(Glenoid) 180도(절반)를 초과하는 관절와순 봉합술(Panlabral Repair) 라) 다방향성 불안정성(Multidirectional Instability, MDI)에서 관절막 이동술(Capsular Plication) 마) 방카트 병변의 재봉합술(Revision Bankart Repair) 다. 회전근개 파열복원술과 동시에 상부관절와순 병변 복원술을 시행하는 경우에는 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우의 소정점수만 산정함 라. 석회화 건염(Calcific Tendonitis)에 석회 침착물 제거 시 자70나 사지관절절제술의 소정점수로 산정하되, 동시에 회전근개 파열복원술을 시행하는 경우에는 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우의 소정점수만 산정함 ※ 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우-복잡 수가 산정방법은 「자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 복잡 적용기준」 고시에 따름
	자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 복잡 적용기준	자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우) 복잡기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 회전근개 파열(Rotator Cuff Tear, RCT) 복원술 (3개 힘줄 복원 수술의 난이도 감안) 1) 견갑하건 파열 봉합과 2.5cm 이상의 극상건‧극하건 파열 봉합을 동시에 하는 경우 2) 회전근개가 재파열되어 재봉합 하는 경우 나. 오구돌기 이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우
	자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술과 동시 시행한 이두건 고정술(Biceps tenodesis) 산정방법	자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술과 동시 시행한 이두건 고정술(Biceps tenodesis)은 자94 건박리술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]로 산정하되, 이두건 절단 후 고정시키는 경우에 한하며 다음에 해당하는 경우 산정함. - 다 음 - 가. 관절경 소견 상 상완이두근 장두의 50% 이상의 부분 파열이거나 상완이두근구(Bicipital groove)에서의 탈구 또는 아탈구 소견이 확인되는 경우 나. 관절경 소견 상 상완이두근 장두의 50% 이하의 부분 파열인 경우에는 수술 전 신체검사 상 상완이두근구(Bicipital groove)의 압통이나 적절한 이학적 검사 (Yergason test, Speed test 등) 양성 등의 소견이 확인되어 명백한 이두건 병변이 의심되는 경우 다. SLAP 병변의 치료를 위해 상완이두근 장두의 건고정술이 필요한 경우 라. 견갑하건 봉합술과 동반하여 상완이두근 장두의 건고정술이 필요한 경우
	자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술과 동시 시행한 원위쇄골절제술(Distal clavicle resection) 산정방법	자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술과 동시 시행한 원위쇄골절제술(Distal clavicle resection)은 자51 쇄골절제술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]로 산정하되, 원위쇄골 상부까지 완전 절제한 경우에 한하며 다음에 해당하는 경우 산정함. - 다 음 - 가. 수술 전 시행한 신체검사(압박 테스트(Compression test), Lidocaine test 등)에서 견봉-쇄골 관절의 압통 등의 소견이 확인되며, 영상검사로 단순 방사선 사진과 자기공명영상검사(MRI) 등에서 견봉-쇄골 관절의 관절염 소견이 확인되는 경우 나. 수술 전 시행한 자기공명영상검사(MRI) 또는 수술 중 관절경 소견 상 견봉-쇄골 관절 주위의 골극이나 원위 쇄골의 골극 또는 원위 쇄골에 의한 회전근개의 충돌이 확인되는 경우

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자462 혈종제거를 위한 개두술란 다음에 자463 종양절제를 위한 개두술란, 자464 뇌동맥류수술 [경부Clipping]란 및 자465 뇌동정맥기형적출술란을 다음과 같이 각각 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자463 종양절제를 위한 개두술	자463 종양절제를 위한 개두술의 복잡 급여기준	자463 종양절제를 위한 개두술 복잡 수가는 다음과 같은 종양에 대하여 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 천막상부-복잡 1) 최대 직경이 3cm 이상인 축내종양 2) 크기와 관계없이 아래와 같은 축내종양 또는 축외종양 가) 정맥동, 주요 뇌정맥［상문합정맥(vein of Trolard), 라베정맥(vein of Labbe), 중대뇌정맥(middle cerebral vein) 및 그 외 대교통정맥］, 심부 정맥［내대뇌정맥(internal cerebral vein), 기저정맥(basal vein of Rosenthal), 시상선조정맥(thalamostriate vein)］을 침범한 종양 나) 주요기능(eloquent)부위(운동영역, 감각영역, 언어영역, 내포, 시각 피질, 시상, 시상하부, 기저핵)에 위치한 종양 다) 동일 병변으로 좌우 대뇌반구에 걸쳐 위치한 종양 라) 솔방울샘 또는 그 주위에 발생한 종양 마) 두개인두종 바) 뇌실내종양 사) 영상자료상 혈관발달이 심한 축내종양 나. 천막하부-복잡 1) 뇌간에 위치한 축내종양 2) 최대 직경이 3cm 이상인 축내종양 및 축외종양 3) 최대 직경이 3cm 미만이더라도 영상자료상 혈관발달이 심한 소뇌에 위치한 축내종양 다. 경비적 뇌하수체종양 적출술-복잡 1) 시신경을 압박하여 시야 결손을 유발하는 뇌하수체종양 또는 터키안 주변 낭종 2) 해면정맥동을 침범한 뇌하수체종양 3) 제3뇌실까지 도달한 뇌하수체종양 4) 터키안 내에 위치한 두개인두종
자464 뇌동맥류수술 [경부 Clipping]	자464 뇌동맥류수술 [경부 Clipping]의 복잡 급여기준	자464 뇌동맥류수술 [경부 Clipping]의 복잡 수가는 다음과 같은 뇌동맥류에 대하여 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 최대 직경이 7mm 이상인 전방순환계(경동맥계) 낭상(saccular type) 뇌동맥류 나. 후방순환계(추골기저동맥계) 뇌동맥류 다. 수술적 접근을 위해 anterior or posterior clinoidectomy 등이 필요한 뇌동맥류 라. 혈종제거를 동반한 뇌동맥류 수술 마. 방추형(fusiform), 해리성(dissecting) 뇌동맥류 등 낭상(saccular type) 이외의 불규칙한 모양의 뇌동맥류 바. 뇌동맥류 수술 및 코일색전술 후 재발한 뇌동맥류
자465 뇌동정맥기형적출술	자465 뇌동정맥기형적출술의 복잡 급여기준	자465 뇌동정맥기형적출술 복잡 수가는 다음과 같은 뇌동정맥기형에 대하여 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 뇌실질내-복잡 1) 최대 직경이 3cm 이상인 대뇌 표재부에 위치한 뇌동정맥기형 2) 대뇌 심부 또는 천막하부에 위치한 뇌동정맥기형 3) 파열된 뇌동정맥기형(혈종제거 동반 포함) 나. 뇌경막-복잡 횡행정맥동, 에스상정맥동, 해면정맥동 등 두개저 정맥동과 인접한 부위의 뇌경막 동정맥기형 다. 해면성 혈관기형-복잡 1) 최대 직경이 1.5cm 이상인 대뇌 표재부에 위치한 해면성 혈관기형 2) 대뇌 심부 또는 천막하부에 위치한 해면성 혈관기형 3) 주요기능(eloquent)부위(운동영역, 감각영역, 언어영역, 내포, 시각 피질, 시상, 시상하부, 기저핵, 뇌간, 소뇌각, 소뇌핵)에 위치한 해면성 혈관기형 4) 다발성 해면성 혈관기형 5) 혈종제거를 동반한 해면성 혈관기형 적출술

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 두개강내 신경자극기 설치술의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자473-1 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술	두개강내 신경자극기 설치술의 급여기준	두개강내 신경자극기 설치술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 운동장애 1) 파킨슨병 clinically definite parkinson's disease 로서 장기간의 약물치료에 의한 심한 부작용(위장장애, motor fluctuation, drug-induced dyskinesia 등)으로 약물 치료가 어렵고 증상이 3년 이상 지속되며 Levo-dopa 반응성이 있는 경우 인정함. (다만, tremor-dominant PD의 경우는 Levo-dopa 반응성이 없는 경우에도 인정함) 2) 진전(tremor) 약물치료에 반응이 없거나 약물의 부작용이 심각하여 약물치료가 어려운 경우 3) 근긴장이상증(dystonia) 6개월 이상 작용기전이 다른 2가지 이상의 약물치료 또는 2회 이상의 보툴리늄 독소 주사 치료에도 조절이 안 되는 만성 근긴장이상증인 경우 나. 뇌전증 2년 이상 항경련제 치료에 불응하는 난치성 뇌전증으로 기존의 절제적 수술이 불가능하거나 실패한 경우 다. 통증치료 1) 6개월 이상의 적절한 통증치료(약물치료와 신경차단술 등)에도 효과가 없고, 심한 통증(VAS 통증점수 7 이상)이 지속되는 불인성 통증이 있는 경우 2) 약물치료, 신경차단술, epidural morphine injection 등 적극적인 통증치료를 6개월 이상 실시함에도 불구하고 심한 통증(VAS 통증점수 7 이상)이 지속되는 암성통증으로 여명이 1년 이상으로 예상되는 경우 라. 난치성 강박장애 난치성 강박장애로서 아래의 조건을 모두 충족한 경우 인정함 - 아 래 - 1) 정신질환의 정도가 심한 경우 (YBOCS score＞20 등) 2) 5년 이상 정신의학적 치료(약물치료, 정신치료, 전기충격요법 등)에 불응성인 경우 3) 만 18세 이상 60세 이하의 연령 4) 정신건강의학과 전문의의 권고가 있는 경우 마. 뚜렛증후군 뚜렛증후군으로서 아래의 조건을 모두 충족한 경우 인정함 - 아 래 - 1) 정신질환의 정도가 심한 경우(YGTSS ≥ 35/ 50 등) 2) 5년 이상 정신의학적 치료(약물치료, 정신치료 등)에 불응성인 경우 ※ 약물치료 불응성: 적어도 3개 이상의 도파민 차단제를 적절한 용량으로 충분히 사용했지만 틱증상이 지속되는 경우 3) 만 18세 이상의 연령(다만, 뚜렛증후군에 의한 자해로 신체손상이 예상되는 경우 만 18세 미만에도 인정) 4) 정신건강의학과 전문의의 권고가 있는 경우

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 미주신경자극기 설치술의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자473-2 미주신경자극기 설치, 교환 및 제거술	미주신경자극기 설치술의 급여기준	미주신경자극기 설치술은 2년 이상 작용기전이 다른 2가지 이상의 항뇌전증제 치료에도 발작이 조절되지 않는 난치성 뇌전증에서 절제적 수술이 불가능하거나 실패한 경우에 요양급여를 인정함.

 

Ⅰ. 행위 제19장 응급의료수가 중 응5 응급전용 중환자실 관리료란 다음에 응6 응급실 1인 격리병상 격리관리료란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
응6 응급실 1인 격리병상 격리관리료	응급실 1인 격리병상 격리관리료 산정방법	「응급의료에 관한 법률」에 의한 응급의료기관에서 현황신고가 이루어진 응급실 내 격리병상에서 격리 진료를 시행한 경우 1회에 한하여 산정함.

 

부 칙

 

이 고시는 2022년 1월 1일부터 시행한다.