의료급여법 시행령 일부개정령안 입법예고22.1.1

○ 보건복지부 공고 제2021- 962호

「의료급여법 시행령」을 개정함에 있어 국민에게 미리 알려 의견을 듣고자 그 취지와 주요내용을

「행정절차법」제41조의 규정에 따라 다음과 같이 공고합니다.

2021년 12월 7일

보 건 복 지 부 장 관

 

「의료급여법 시행령」일부개정령안 입법예고

 

1. 개정이유 및 주요내용

가. 의료급여의 기준․수가의 적정성 등 의료급여사업에 필요한 조사․분석 결과를 의료급여심의위원회에

보고할 수 있도록 하고, 조사․분석 업무는 보험공단에 위탁하여 수행할 수 있는 근거 마련(안 제7조제4항 신설)

 

나. 수급권자의 건강 유지 및 증진을 위한 사업의 운영과 관리 업무를 보험공단에 위탁할 수 있도록

근거 마련(안 제20조제2항제5호 신설)

 

다. 행정처분 기준인 월평균 최저부당금액을 완화하고, 최저부당비율을 강화하여 처분대상 의료급여기관

간 형평성 제고(안 별표2 및 안 별표3)

 

대통령령 제 호

의료급여법 시행령 일부개정령안

 

의료급여법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제7조의 제목 “(위원회의 기능 및 구성)”을 “(위원회의 기능․구성 등)”으로 하고, 같은 조에 제4항을

다음과 같이 신설한다.

④ 보건복지부장관은 법 제6조제1항에 따라 보건복지부에 두는 의료급여심의위원회가 같은 조 제2항에

따른 심의를 원활하게 할 수 있도록 의료급여사업에 필요한 사항에 대하여 조사․분석한 후 그 결과를 그

의료급여심의위원회에 보고할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 전문적인 조사․분석을 위하여 보험

공단에 그 업무를 위탁할 수 있다.

제20조제2항에 제5호를 다음과 같이 신설한다.

5. 법 제5조제3항에 따른 수급권자의 건강 유지 및 증진을 위한 사업 중 보건복지부장관이 정하는 사업

별표 2의 제1호나목 표를 다음과 같이 한다.

(단위: 일)

월평균 부당금액	부당비율
	0.1% 이상 0.5% 미만	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
40만원 이상 ～ 80만원 미만	5	10	20	30	40	50
80만원 이상 ～ 160만원 미만	10	15	25	35	45	55
160만원 이상 ～ 320만원 미만	15	20	30	40	50	60
320만원 이상 ～ 640만원 미만	20	25	35	45	55	65
640만원 이상 ～ 1,000만원 미만	25	30	40	50	60	70
1,000만원 이상 ～ 2,000만원 미만	30	35	45	55	65	75
2,000만원 이상 ～ 3,000만원 미만	35	40	50	60	70	80
3,000만원 이상 ～ 4,000만원 미만	40	45	55	65	75	85
4,000만원 이상 ～ 5,000만원 미만	45	50	60	70	80	90
5,000만원 이상 ～ 1억원 미만	50	55	65	75	85	95
1억원 이상	55	60	70	80	90	100

 

별표 2 제1호나목 비고에 제6호를 다음과 같이 한다.

6. 위 표에 따라 계산한 업무정지기간이 365일을 초과하는 경우에는 365일로 본다.

별표 3 제1호 중 “업무정지기간이 10일인 경우”를 “업무정지기간이 10일이하인 경우”로 한다.

 

부 칙

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(업무정지처분 및 과징금 부과처분 기준 변경에 관한 경과조치) ① 공포일 전에 끝나는 조사대상

기간에 발생한 위반행위에 대한 업무정지처분 또는 과징금 부과처분은 별표 2 및 별표 3의 개정규정

에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

② 공포일 전에 시작되어 공포일 이후에 끝나는 조사대상 기간에 발생한 위반행위에 대한 업무정지처분

또는 과징금 부과처분은 별표 2 및 별표 3의 개정규정을 적용한다. 다만, 별표 2 및 별표 3의 개정규정을

적용하는 것이 종전의 규정을 적용하는 것보다 의료급여기관에 불리하게 되는 경우에는 종전의 규정에

따른다.

■ 의료급여법 시행령 [별표 2]

행정처분의 기준(제16조의2 관련)

1. 업무정지처분의 기준 가. 일반기준 1) 다음 가)부터 다)까지의 어느 하나에 해당하는 경우에는 업무정지기간을 2분의 1의 범위에서 감경 하거나 면제할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다. 가) 급여비용을 부당청구한 의료급여기관이 그 부당청구 사실이 발각되기 전에 보건복지부장관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우 나) 의료급여기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 급여비용 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우 다) 그 밖에 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우 2) 의료급여기관이 법 제28조제1항 및 제29조제1항에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 이후 5년 이내에 법 제28조제1항 각 호의 위반행위를 하였을 경우(5년 이내의 기간 산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금 처분서를 송달받은 날까지로 한다)에는 해당 위반 행위에 대한 업무정지기간의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 넘을 수 없다. 3) 나목1) 및 2)의 경우 모두에 해당되는 의료급여기관의 업무정지 기간은 해당 기간을 합산한 기간 으로 한다. 다만, 업무정지 기간을 합하는 경우에도 1년을 넘을 수 없다. 나. 개별기준 1) 의료급여기관이 법 제28조제1항제1호에 해당하는 경우의 업무정지기간은 다음 표와 같다. (단위 : 일)

월평균 부당금액	부당비율
	0.1% 이상 0.5% 미만	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
40만원 이상 ～ 80만원 미만	5	10	20	30	40	50
80만원 이상 ～ 160만원 미만	10	15	25	35	45	55
160만원 이상 ～ 320만원 미만	15	20	30	40	50	60
320만원 이상 ～ 640만원 미만	20	25	35	45	55	65
640만원 이상 ～ 1,000만원 미만	25	30	40	50	60	70
1,000만원 이상 ～ 2,000만원 미만	30	35	45	55	65	75
2,000만원 이상 ～ 3,000만원 미만	35	40	50	60	70	80
3,000만원 이상 ～ 4,000만원 미만	40	45	55	65	75	85
4,000만원 이상 ～ 5,000만원 미만	45	50	60	70	80	90
5,000만원 이상 ～ 1억원 미만	50	55	65	75	85	95
1억원 이상	55	60	70	80	90	100

비고

1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간(의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 청구

하였는지 확인하기 위하여 6개월부터 36개월까지의 범위에서 보건복지부장관이 정하는 기간을 말한다.

이하 같다) 동안 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 급여비용을

부담하게 한 금액과 수급권자 또는 그 부양의무자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 합산한 금액

(이하 "총부당금액"이라 한다)을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다.

2. 부당비율은 [총부당금액/(급여비용 총액 + 급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액)] × 100으로 산출한다.

3. "급여비용 총액"이란 조사대상 기간 동안 심사결정된 급여비용(법 제11조제2항에 따라 심사청구된

급여비용에 대하여 급여비용심사기관이 심사결정한 급여비용을 말한다)을 합산한 금액을 말한다.

4. "급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액"이란 조사대상 기간 동안 해당 의료급여기관의 급여비용

총액에는 포함되지 않으나 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게

한 금액과 수급권자 또는 그 부양의무자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 말한다.

5. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은

올림한다.

6. 위 표에 따라 계산한 업무정지기간이 365일을 초과하는 경우에는 365일로 본다.

2) 의료급여기관이 법 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류의 제출을 하지 아니하거나 거짓 보고를 하거나

거짓 서류를 제출하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부·방해 또는 기피한 경우에는 업무정지 기간을

1년으로 한다. 다만, 서류 중 진료기록부, 투약기록, 의료급여비용계산서 및 본인부담금수납대장을 제외한

서류의 전부 또는 일부를 제출하지 아니한 경우에는 업무정지 기간을 180일로 한다.

 

2. 삭제 <2020. 6. 2.>

 

■ 의료급여법 시행령 [별표 3]

과징금 부과 기준(제16조의4 관련)

1. 과징금은 별표 2 제1호나목에 따른 업무정지 기간이 10일이하인 경우에는 총 부당금액의 2배, 10일 초과 30일 이하인 경우에는 총 부당금액의 3배, 30일 초과 50일 이하인 경우에는 총 부당 금액의 4배, 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 한다.  2. 의료급여기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우 12개월의 범위에서 과징금의 분할납부를 하게 할 수 있다.  3. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 과징금 금액을 2분의 1의 범위에서 감경하거나 면제할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 수급권자, 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다. 가. 급여비용을 부당청구한 의료급여기관이 그 부당청구 사실이 발각되기 전에 보건복지부장관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우 나. 의료급여기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 급여비용 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우 다. 그 밖에 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우  4. 의료급여기관이 법 제28조제1항 및 제29조제1항에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 이후 5년 이내에 법 제28조제1항제1호의 위반행위를 하였을 경우(5년 이내의 기간 산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금 처분서를 송달받은 날까지로 한다)에는 해당 위반 행위에 대한 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 과징금은 총부당금액의 5배를 넘을 수 없다.