요양급여기준(검사) 개정안 2021.12.1

보건복지부 고시 제2021 - 000호

 

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및

방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2021-000호, 2021.00.00.)」을 다음과 같이 개정ㆍ

발령합니다.

 

2021년 00월 00일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 정신건강의학과 상병에 실시한 갑상선기능검사의 급여기준란과

갑상선기능검사의 급여기준란을 각각 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
갑상선기능검사	정신건강의학과 상병에 실시한 갑상선기능검사의 급여기준	정신건강의학과 상병에 실시한 누323 갑상선호르몬 등[정밀면역검사]-싸이록신(또는 유리싸이록신), 트리요도타이로닌(또는 Free T3), 누325가. 갑상선자극호르몬-[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 검사는 다음의 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 우울증, 조울증, 조현병, 치매 등의 정신건강의학과 상병에서 갑상선질환과의 감별진단 목적으로 실시한 경우 나. 갑상선비대(Thyroid Hypertrophy) 등이 발생될 수 있는 Lithium 약제를 투여한 경우 2. 다만, 누321 갑상선관련항체-항마이크로좀항체, 누324 항갑상선글로불린항체[정밀면역검사]검사는 T3, T4, TSH 검사 상 이상이 있어 시행한 경우 인정함.
	갑상선기능검사의 급여기준	갑상선 기능장애가 의심되거나, 진단 및 치료를 위해 시행하는 갑상선기능검사는 다음 중 3종 이내에 시행하는 경우 요양급여를 인정함. 다 음 - 가. 누323 갑상선호르몬 등 (01) Free T3 나. 누323 갑상선호르몬 등 (04) 싸이록신(Thyrixin, T4) 다. 누323 갑상선호르몬 등 (05) 유리싸이록신(Free T4) 라. 누323 갑상선호르몬 등 (06) 트리요도타이로닌 (Triiodothyrinine, T3) 마. 누325가. 갑상선자극호르몬-[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬(Thyroid Stimulating Hormone, TSH) 2. 상기 1.에 해당하는 갑상선 기능검사 3종을 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누321나주2 갑상선관련항체-[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린

검사[생물발광법]의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누321 갑상선 관련 항체	누321나주2 갑상선관련항체 -[정밀면역검사] -갑상선자극 면역글로불린검사 [생물발광법]의 급여기준	1. 누321나주2 갑상선관련항체[정밀면역검사]-갑상선자극면역 글로불린검사[생물발광법]는 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정함 - 다 음 - 가. 급여대상 1) 갑상선중독증 진단시 누325가(02) 갑상선자극호르몬-[정밀 면역검사]-갑상선자극호르몬결합억제면역글로불린 또는 누-325가주(02) 갑상선자극호르몬-[정밀면역검사]-핵의학적 방법-갑상선자극호르몬결합억제면역글로불린 검사결과로 갑상선기능항진증 진단이 어려운 경우 2) 그레이브스병에서 갑상선기능항진증과 갑상선기능저하증 증상이 반복되거나 안병증 경과관찰, 약제 투여 중단 전 재발 여부 평가를 위하여 실시한 경우 3) 그레이브스병 병력이 있는 임산부의 임신 3기 및 동 산모에서 태어난 신생아에게 실시한 경우 4) 신생아 선별검사 결과 갑상선 기능저하증이 의심되는 신생아 로서 자가면역성 갑상선질환이 있는 산모에서 태어난 경우에 실시한 경우 나. 급여횟수 : 진단시 1회, 추적검사시 연1회 2. 상기 나.의 횟수를 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누323 갑상선호르몬 등 [정밀면역검사] 누325 갑상선자극호르몬[정밀

면역검사]란을 다음과 같이 하며, 누325 갑상선자극호르몬란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누 323 갑상선 호르몬등[정밀 면역검사] 누325 갑상선 자극호르몬	Neonatal T4, Neonatal TSH 검사의 급여기준	Neonatal T4, Neonatal TSH검사는 신생아의 선천성 갑상선 기능저하증을 조기진단하는데 유일한 검사로 누323 갑상선 호르몬 등[정밀면역검사]-싸이록신, 누325가. 갑상선자극 호르몬-[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 검사로 각각 준용함.
누325 갑상선 자극호르몬	누325나. 갑상선자극 호르몬-정밀면역검사 -간이검사의 급여기준	누325나. 갑상선자극호르몬-정밀면역검사-간이검사는 갑상선기능장애가 의심되어 선별목적으로 시행하는 경우 1회 인정함.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누591나(13) 쯔쯔가무시병(16S rRNA)의 급여기준란 다음에

누591나(18) A군 연쇄상구균의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누591 핵산증폭	누591나(18) A군 연쇄상구균 의 급여기준	누591나 핵산증폭-정성그룹2-(18) A군 연쇄상구균[실시간중합효소 연쇄반응법]은 만3세~만14세 소아에서 ‘누584라 A군 연쇄상구균 신속동정검사’ 결과 음성임에도 세균성 감염이 강하게 의심되며 다음을 모두 만족하는 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 체온 > 38℃ 나. 기침을 동반하지 않는 인후통 다. 압통을 동반한 전방 경부 림프절 종대 라. 편도 비대 또는 삼출물

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누325 갑상선자극호르몬 [정밀면역검사]란을 다음과 같이하고,

누591나. 정성그룹2 (17)란 다음에 (18)란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누325 갑상선 자극호르몬	각 분류항목별 세부 검사항목	가. 정밀면역검사	(01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormom
			(02) 갑상선자극호르몬결합억제면역글로불린 Thyroxine Binding Inhibiting Immunoglobulin
		가주. 정밀면역검사 -핵의학적 방법	(01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormom
			(02) 갑상선자극호르몬결합억제면역글로불린 Thyroxine Binding Inhibitin Immunoglobulin
		나. 정밀면역검사- 간이검사	(01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormom
누591 핵산증폭		나. 정성그룹2	(18) A군 연쇄상구균 [실시간중합효소연쇄반응법]

 

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이프,

사이버나이프, 선형가속기등 이용)의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
다412-1 뇌정위적 방사선 수술	다412-1 뇌정위적 방사선수술 (감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등 이용)의 급여기준	다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등 이용)은 다음과 같이 요양급여 함. - 다 음 - 가. 적응증 1) 해면상혈관종, 혈관종(hemangiomas), 뇌하수체종양 (pituitary adenomas), 두개인두종(craniopharyngiomas), 두경부 양성 및 악성종양(측두골이나 비인두, 코 및 부비동에 생긴 종양 등) 가) 외과적 수술 접근이 어려운 부위(병변위치 및 다발병변 등) 나) 외과적 수술치료의 고위험군 환자 다) 수술 후 또는 방사선 치료후 잔존하거나 재발된 부위 라) 기존의 치료방법(호르몬요법 등)으로 실패한 경우 2) 뇌동정맥 기형 등 뇌혈관 기형 출혈로 인한 급성 뇌압상승이 있거나 또는 신경학적 결손 (neurologic deficit)이 진행하는 경우는 제외 3) 뇌 양성종양 acoustic neuromas(vestibular schwannomas), meningiomas, and neoplasms of the pineal gland 등) 종양으로 인한 급성 뇌압상승 또는 신경학적 결손(neurologic deficit)이 진행하는 경우는 제외 4) 악성 뇌종양 KPS(Karnofsky performance status)≥60(%) 이면서 직경 5cm 이하의 악성뇌종양 5) 전이성(속발성) 뇌종양 가) 병소의 개수가 10개 이하이거나 병소의 Total volume이 15cm3 이하인 아래와 같은 경우 - 아 래 - (1) 원발부위 불명암 (2) 원발부위가 명확한 경우 KPS(Karnofsky performance status)≥60(%) 나) 전뇌방사선치료 후 재발한 경우로서 환자상태 등을 고려하여 의학적으로 필요성이 인정되는 경우에는 사례별로 인정함 6) 포도막흑색종(uveal melanoma) 7) 암성통증 약물치료에 불응하는 암성통증 8) 삼차신경통 약물치료에 불응한 삼차신경통으로서 아래와 같은 경우 - 아 래 - 가) 만 65세 이상 나) 다른 치료법에 적용이 어려운 경우 다) 타 치료법에 불응하거나 적용 후 재발한 경우 라) 타 질병(종양 또는 다발성경화증 등)으로 인한 2차적 삼차신경통 마) 제 1영역의 삼차신경통 9) 파킨슨병 충분한 타 치료방법에 불응한 경우이거나 수술 등다른 치료법에 적용이 어려운 경우 10) 뇌전증 가) 3년 이상 약물치료에 불응하는 난치성 뇌전증으로서 뇌전증 병소가 확인된 경우 나) 수술 후 발작이 재발하거나 수술적 접근이 어려운 심부병변인 경우 11) 정신질환 난치성 강박장애, 난치성 우울증, 양극성 정동장애는 5년 이상 정신건강의학과 치료를 했어도 호전이 없는 경우 12) 본태성 진전증 약물치료에 불응한 본태성 진전증으로 아래와 같은 경우 - 아 래 - 가) 만65세 이상 나) 다른 치료법에 적용이 어려운 경우 다) 타 치료법에 불응하거나 적용 후 재발한 경우 13) 설인신경통 약물치료에 불응한 설인신경통으로 아래와 같은 경우 - 아 래 - 가) 다른 치료법에 적용이 어려운 경우 나) 타 치료법에 불응하거나 적용 후 재발한 경우 나. 수기료 산정방법 1) 치료계획을 달리하여 시행한 뇌정위적방사선수술 가) 동일병소 또는 다발병소에 날짜를 달리하여 시술하더라도 수기료는 1회만 인정 나) 다만, 1차 뇌정위적수술 후 f/u시 발견된 동일병소 재발 혹은 새로운 병소(new lesion)에 대하여는 별도의 치료계획과 수술 수기료를 각각 인정(f/u기간은 통상 3개월 간격으로 보며, 새로운 병변이 의심되는 경우 3개월 이내라도 가능) 2) 뇌정위적방사선분할수술(FSRS) 날짜를 달리하여 여러번 나누어 시행하더라도 다412-1 뇌정위적 방사선수술 수기료 1회로 인정 3) 뇌정위적방사선수술(SRS)과 FSRS병행 시행 다발성 병변일 경우 각 병소별로 치료방법을 선택하여 동시 시행 이 가능함. 따라서, 다발성 병소 치료와 같이 수기료는 1회로 인정

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 손발톱이 압박 좌멸되어 발조술후 봉합술 시행시 수기료

산정방법란 다음에 부위내 창상봉합부위가 둘 이상일 때 자2 창상봉합술 수가 산정방법란을

다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자2 창상봉합술	부위내 창상봉합부위가 둘 이상일 때 자2 창상봉합술 수가 산정방법	한 부위에 여러 형태의 창상이 존재하는 경우 난이도가 높은 창상의 형태로 산정한다. 단, 창상의 길이는 각 창상의 형태를 불문하고 부위내 길이를 모두 합산하여 산정한다.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자17-2 사체피부이식술란 다음에 자18-1 화상처치란을

다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자18-1 화상처치	화상 이 외의 피부질환에 시행한 자18-1 화상처치 인정기준	괴저병 및 괴사성 근막염, Stevens-Johnson 증후군, 독성표피괴사융해증, 천포창 등 화상 이 외의 피부질환으로 진피 이상의 피부가 손상되어 화상처치에 준하는 처치가 필요하여 시행한 경우 자18-1 화상처치를 인정하며, 이 경우 사진 및 진료기록부 등에서 피부조직의 손상 및 상태 등이 확인되어야 함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자207 혈관결찰술란 다음에 자209 비절제술, 자756 췌절제술을

다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자209 비절제술, 자756 췌절제술	자756바 췌절제술(미부절제) 시 자209가 비절제술(전절제)의 수가산정방법	1.「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 산정지침 (5)에 의거 자756바 췌절제술(미부절제)을 하면서 부수적으로 시행한 자209가 비절제술(전절제)은 일련의 과정으로 별도 산정하지 아니함. 2. 다만, 조직검사 결과에서 비장의 병변이 확인되는 경우, 만성췌장염이 존재하는 경우, 췌장종양이 비장 문부(Splenic hilum)에 인접한 경우에는 자209가 비절제술(전절제) 소정점수의 50% [종합병원(상급종합병원 포함)]은 70%]를 산정함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 부정맥 고주파절제술(RFA) 또는 냉각절제술을 각각

2 부위 이상의 병변에 시행시 수기료 산정방법란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자654 부정맥의 고주파 절제술, 자654-1 부정맥의 냉각절제술	부정맥 고주파절제술(RFA) 또는 냉각절제술을 각각 2 부위 이상의 병변에 시행시 수기료 산정방법	자654 부정맥의 고주파절제술 또는 자654-1 냉각절제술을 각각 2부위 이상의 병변에 시행시 수기료 산정방법은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 좌․우 심장에 각각 병변이 있어 동정맥을 각각 Puncture하여 시술시 소정점수의 200%로 산정 나. 편측 심장에 발생기전이 다른 병변을 시술한 경우에는 소정점수의 150% 산정

 

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중

이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제5장 주사료 중 마102 혈액성분제제란은 삭제한다.

 

부 칙

 

이 고시는 2021년 12월 1일부터 시행한다.