진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2025년 5월 공개)

진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2025년 5월 공개)

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-1772(2025.5.26.)
 
2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2025년 5월 공개)

를 붙임과 같이 안내합니다.

 가. 심의사례 (총 13항목)
  1) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
  2) Eculizumab 주사제(품명 : 솔리리스주 등) 및 Ravulizumab 주사제

      (품명 : 울토미리스주 등) 요양급여 대상 여부
  3) 조혈모세포이식 요양급여 대상여부
  4) 면역관용요법 요양급여 대상여부
  5) Burosumab 주사제(품명 : 크리스비타주) 요양급여 대상 여부
  6) ESD(내시경적 점막하 박리절제술) 실패 시 수기료 및 재료대 인정여부
  7) 병변 위치 및 시술일에 따른 ESD(내시경적 점막하 박리절제술) 수가 산정방법
  8) 혈관내 초음파(IVUS) 결과 심근허혈 유발 병변으로 판단하여 시행한 경피적 관상동맥 중재술 인정여부
  9) 중간부 우관상동맥 만성완전폐쇄(mRCA CTO) 병변에 다수 사용한 치료재료 인정여부
  10) 영구적심박동기 삽입 후 익일 심실전극을 제거하고 새로운 전극을 삽입한 경우 관련 수기료 인정여부
  11) 운동부하검사 결과 유의미한 혈압 강하 없이 삽입한 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 인정여부
  12) 영구적심박동기(PPM) 시술료 인정여부
  13) 미세협착(Minimal stenosis)에 시행한 관상동맥내 압력측정술(FFR) 및 치료재료 인정여부
 ※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr)

   / 심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례
 
붙임 : 2025년 5월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부.   끝.

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6. ESD(내시경적 점막하 박리절제술) 실패 시 수기료 및 재료대 인정여부(1사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 산정지침 (8)에 의하면, 수술은 개시하였으나 병상의 급변 등 부득이한 사유로 인하여 그 수술을 중도에서 중단하여야 할 경우에는 수술의 중단까지와 시술상태가 가장 비슷한 항목의 수술료를 산정토록 되어있음.

○ 행위기술서 참조 시,

- ESD(Endoscopic Submucosal Dissection, 내시경적 점막하 박리절제술)는 절제할 병변부를 내시경 절개도로표시하고 점막하층에 바늘이 달린 카테터를 이용하여 지혈제와 염색약을 섞은 생리식염수 등 주입 후 부풀어 오르게 한 뒤, 절개도를 이용하여 점막 하 박리를 시행하는 과정임.

- EMR(Endoscopic Mucosal Resection, 내시경적 점막절제술)은 병변 주위 점막 하부에 바늘이 달린 카테터를이용하여 생리식염수 주입 후 병변이 점막 하 부위로부터 들뜨게 만들고, snare(올가미)를 사용하여 병변을 절제하는 과정임.

○ ESD 시술 중 불가피한 사유로 중단되어 실패한 경우는, 시술 개시 후 점막하 박리를 시도하였으나 최종적치료 목표인 병변의 절제가 실현되지 않은 경우에 해당되어 ESD 수기료를 요양급여로 인정하기는 어렵고, 수가 산정지침에 의한 시술 중단까지와 시술 상태가 가장 비슷한 항목을 고려하였을 때 EMR 수기료를 적용하는 것이 합당하며, 시술 과정에 필수적으로 사용된 ESD용 치료재료는 요양급여 인정함이 타당함.

○ 이에, 이 건(1사례)에 대하여 해당 요양기관에서 제출한 의무기록, 내시경 결과 등을 종합적으로 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(남/65세)은 하행 결장의 저등급 선종 소견에 동 기관을 내원한 환자로, 결장경하 종양수술을 시행하고 ‘자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리절제술’과 사용된 재료대(DUAL KNIFE, 절제용 snare 등)를 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 참조 시 ESD(내시경적 점막하 박리절제술) 시술을 시작하였으나, 융기되지 않은 것(non lifting sign)으로 확인되며 병변의 위치로 인해 piecemeal EMR(내시경적 점막 분할절제술)로 시술 과정을변경한 것으로 기록됨.

- 시술 개시 후 부득이한 사유로 점막하 박리절제술 전 과정을 시행하지 못하고 올가미(snare)를 이용한 내시경적 점막 분할절제술(piecemeal EMR)을 통해 병변 절제를 시행하였으므로, 수가 산정지침에 의한 시술 중단까지와 시술 상태가 가장 비슷한 항목을 고려하였을 때 수기료는 ‘자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술’(EMR)의 소정점수로 요양급여를 인정함.

- 아울러, 제출된 기록에서 시술 과정 중 submucosal dissection(점막 하 박리) 시행이 확인되어 시술에 사용한 재료대는 요양기관 청구내역대로 요양급여를 인정함.

[2025. 3. 24. 소화기내과Ⅰ 확대분과위원회] [2025. 4. 22. 중앙심사조정위원회]

 

7. 병변 위치 및 시술일에 따른 ESD(내시경적 점막하 박리절제술) 수가 산정방법(4사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, 이하 ‘ESD’)은 급여기준(보건복지부 고시 제2019-75호, 2019.5.1. 시행)에 의하여 각 부위별(위, 식도, 결장·직장)로 정해진 급여대상 조건을 모두 충족한 경우에 요양급여하며, 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을 기준으로 적용하도록 정하고 있고, 다발성 종양에 대한 ESD 시술 시 다발성 종양의 특성 및 시술의 난이도 등을 고려하여 사례별로 수가를 산정하도록 되어 있음.

○ ESD 시술에 대하여 요양기관 수가산정방법의 차이(인접 부위 시행 또는 다른 부위 시행으로 판단)가 있어 이에 대하여 논의함.

- 동일 장기에서 여러 부위에 ESD를 시행한 경우, 내시경 육안소견에서 두 병변의 위치가 충분히 떨어져 있음이 확인되거나 병변의 위치가 인접한 경우라도 두 병변 사이에 남아 있는 점막이 유효하고 제거된 병변의 절제연(resection margin)이 음성(free)으로 확인되는 경우는 독립된 병변(separate region)으로 보아 각각의 시술을 인정하는 것이 타당함.

- 또한, 동일 장기에서 ESD 시행 부위를 인접 부위로 볼 것인지 또는 다른 부위로 볼 것인지는 내시경 영상과 병리조직검사 소견 등을 종합적으로 판단해야 하는 사항임.

- 이에, 동일 장기에서 ESD를 각 부위의 시술로 인정하는 경우는 급여기준(보건복지부 고시 제2017-118호)에따라 제1부위는 100%, 제2부위부터는 50%로 산정하되, 다른 날에 ESD를 시행한 경우에 대해서는 동일에 시행하지 못하고 날짜를 달리하여 시행할 만한 의학적으로 타당한 사유가 확인되는 경우에 각각 인정 가능함

○ 이를 종합하여, 내시경 영상, 의무기록 등 요양기관 제출 자료와 산정지침 및 급여기준 등을 참조하여 사례별로 다음과 같이 결정함

- 다 음 -

○ 사례1(여/68세)은 ‘유문동의 악성 신생물’ 상병으로 동일에 위전정부 전벽과 위전정부 대만 부위에 ESD를시행하고 ‘자765다(1) 내시경적 상부소화관 종양 수술-점막하 박리절제술-위’를 150% 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출 자료 참조 시, 내시경 영상소견은 2.3cm의 저도 이형성 선종(adenoma, low-grade dysplasia)과 1.5cm의 고도 이형성 선종(adenoma, high-grade dysplasia)이고, 병리조직검사에서 고도 이형성 관상 선종(tubular adenoma, high-grade dysplasia)과 고분화형 관상 선암종(tubular adenocarcinoma, well differentiated) 소견임. 또한, 두 병변의 절제연(resection margin)이 음성이며, 내시경 영상에서 두 부위의 병변이 충분히 떨어져 있음이 확인됨.

- 이에, 이 사례는 두 곳의 독립된 병변(separate region)으로 보아 ‘자765다(1) 내시경적 상부소화관 종양 수술-점막하 박리절제술-위’의 150%를 산정함이 타당하므로 요양기관 청구내역대로 요양급여를 인정함.

○ 사례2(남/76세)는 ‘위의 제자리암종’ 상병으로 동일에 위전정부 소만 부위의 근위부와 중간부에 ESD를 시행하고, ‘자765다(1) 내시경적 상부소화관 종양 수술-점막하 박리절제술-위’를 150% 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출 자료 참조 시, 내시경 영상소견은 1.5cm의 저도 이형성 선종(adenoma, low-grade dysplasia)과 2.8cm의 저도 이형성 선종(adenoma, low-grade dysplasia)이고, 병리조직검사에서 국소적인고도 이형성 관상 선종(tubular adenoma, focal high-grade dysplasia)과 저도 이형성 관상 선종(tubular adenoma, low-grade dysplasia) 소견임. 또한, 두 병변의 절제연(resection margin)이 음성이며, 내시경 영상에서 두 부위의 병변이 충분히 떨어져 있음이 확인됨.

- 이에, 이 사례는 두 곳의 독립된 병변(separate region)으로 보아 ‘자765다(1) 내시경적 상부소화관 종양 수술-점막하 박리절제술-위’의 150%를 산정함이 타당하므로 요양기관 청구내역대로 요양급여를 인정함.

○ 사례3(여/79세)은 ‘상세불명의 위의 악성 신생물’ 상병으로 날짜를 달리하여 위전정부 후벽과 위전정부 소만 부위에 ESD를 시행하고, ‘자765다(1) 내시경적 상부소화관 종양 수술-점막하 박리절제술-위’의 200%를 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출 자료 참조 시, 내시경 영상소견은 2.5cm와 2cm의 위 선종(gastric adenoma)이고, 병리조직검사에서 저도 이형성 관상 선종(tubular adenoma, low-grade dysplasia)과 고분화형 관상 선암종(tubular adenocarcinoma, well differentiated) 소견임.

- 내시경 영상 참조 시, 위전정부 후벽 병변은 circumferential incision(ESD의 필수 단계 중 하나로 내시경 절개도로 병변 경계를 절개하는 과정) 하였으나 출혈로 인해 올가미(snare)를 이용한 내시경적 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection; EMR)로 제거하였고, 위전정부 소만 병변은 다른 날에 ESD를 시행함.

- 이에, 이 사례에서 위전정부 후벽부 병변에 대해서는 ESD를 실패하여 EMR로 전환되었으므로 사용된 치료재료(knife 1개, 지혈겸자 1개)는 요양급여를 인정하고, 수기료는 ‘자765나 내시경적 상부소화관 종양 수술-점막절제술 및 점막하 종양절제술’(EMR)의 100%로 요양급여 인정함.

- 또한, 위전정부 소만부 병변에 대해서는 날짜를 달리하여 ESD를 시행할 만한 타당한 사유가 확인되므로 ‘자765다(1) 내시경적 상부소화관 종양 수술-점막하 박리절제술-위’의 100% 및 사용된 치료재료(knife 1개, 지혈겸자 1개)의 요양급여를 인정함.

○ 사례4(남/53세)는 ‘직장의 양성 신생물’ 상병으로 날짜를 달리하여 첫날에 에스상결장 원위부에 ESD를 시도하였으나 성공하지 못하여 EMR(내시경적 점막절제술)을 시행하고, 다음날 직장에 ESD를 시행함. ‘자770다 결장경하 종양 수술-점막하 박리절제술’(ESD)의 200%와 ‘자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술및 점막하 종양절제술’(EMR) 70%를 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출 자료 참조 시, 내시경 영상에서 에스상결장 원위부에 대해 precutting ESD(병변 주변을 미리절단하는 과정)를 하였으나 지속되는 출혈과 환자의 협조되지 않는 상태로 올가미(snare)를 이용하여 piecemeal EMR(내시경적 점막 분할절제술)로 병변을 제거 후 시술을 종료하였고, 직장의 병변은 다음날에ESD로 제거함. 두 병변 모두 내시경 영상소견에서 3cm의 측방발육형 종양(lateral spreading tumor, LST), 병리조직검사에서 관상융모선종(tubulovillous adenoma)과 융모선종(villous adenoma) 소견임.

- 이에, 에스상결장 원위부 병변에 대하여 ESD를 시도하였으나 실패하고 부득이한 사유로 EMR로 전환되었으므로 사용된 치료재료(knife 1개, 지혈겸자 1개)는 요양급여를 인정하고, 수기료는 ‘자770나 결장경하종양 수술-점막절제술 및 점막하 종양절제술’(EMR)의 100%로 요양급여 인정함.

- 또한, 직장 병변에 대해서는 날짜를 달리하여 ESD를 시행할 만한 타당한 사유가 확인되므로 ‘자770다 결장경하종양 수술-점막하 박리절제술’의 100% 및 사용된 치료재료(knife 1개, 지혈겸자 1개)의 요양급여를 인정함.

[2025. 3. 24. 소화기내과Ⅰ 확대분과위원회] [2025. 4. 22. 중앙심사조정위원회]

 

8. 혈관내초음파(IVUS) 결과 심근 허혈 유발 병변으로 판단하여 시행한 경피적 관상동맥 중재술 인정여부(1사례)

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ 보건복지부 고시(제2021-177호, ’21.7.1. 시행)에 따라 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술은 증상, 예후, 심장기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함.

- 급여대상은 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35%이상인 경우, 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변(bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 일차적(direct)으로 시행하는 경우등으로 정하고 있음.

- 또한, 혈관크기 산정방법은 참조혈관 기준으로 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하며, 2.25mm미만 혈관에서는 좌전하행동맥 근위-중간부, 좌회선동맥 근위부 병변 등에 한하여 요양급여를 인정함.

○ 혈관내초음파(Intravascular ultrasound, IVUS)검사는 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시, 관상동맥 조영술로 병변을 명확히 평가할 수 없거나, 분지병변이나 좌주간부 병변과 같은 복잡병변을 평가하기 어려운 경우 보조적 검사로 권장됨.

- 혈관내초음파(IVUS)는 혈관 내경의 크기, plaque의 양, 석회화의 유무와 위치 등과 같은 병소의 특성을 쉽게 알아내어 풍선과 스텐트의 크기를 선택할 수 있고, 칼슘이 존재했을 때 rotablator(회전하는 burr)로 치료할지를 결정할 수 있으며, 중재적 치료 후에 다시 혈관내초음파로 그 결과를 평가한 후 추가적인 치료가 필요한지를 결정할 수 있음.

- 또한, 관상동맥내 광학파 단층촬영(Intracoronary Optical Coherence Tomography, 노-871 비급여)은 관상동맥중재술 전 죽상반의 특성과 시술 후 합병증을 파악하는 데 유효한 검사로 혈관내초음파(IVUS)로는 볼 수 없는 미세한 병변의 특성이나 시술 시 발생 할 수 있는 합병증을 정밀하게 관찰할 수 있음.

○ 관련 문헌, 학회 및 전문가 의견에 따르면, 혈관내초음파(IVUS)를 이용하여 심근허혈(myocardial ischemia) 병변으로 판단하는 경우는 참조혈관 직경이 2.5mm이상이면서, 최소혈관내면적(MLA)이 3mm2 이하인 경우, 최소혈관내면적(MLA)이 3mm2 초과~4mm2 이하이면서, 죽상경화반 부하(PB, plaque burden)가 70% 이상인 경우, 좌주관상동맥(LM, Left main coronary artery)의 최소혈관내면적(MLA, minimal lumen area)이4.5mm2 이하인 경우임.

○ 의무기록, 관련 기준, 교과서, 진료지침, 연구문헌, 전문가 의견 등을 종합하여 이 건은 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례 1(남/60세)은 ‘불안정협심증’ 상병으로 비급여 검사인 노-994 혈관내초음파(IVUS)를 이용하여 심근허혈 병변으로 판단하여 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행한 건임.

- 요양기관의 영상검사 결과 좌주관상동맥(LMCA)과 좌회선동맥(LCx)은 insignificant stenosis, 좌전하행동맥(LAD)-proximal: segmental stenosis up to 50%, IVUS(+): segmental atherosclerotic plaque was seen. MLA = 4.93mm2으로 확인되며, Balloon dilatation(3x15mm) 후 40% residual stenosis, Stent implantation (4x20mm) 후 no residual stenosis로 기재되어 있음.

- 논의결과 이 사례는 참조혈관 직경이 2.5mm 이상이면서, 최소혈관내면적(MLA)이 3mm2 이하이거나 3mm2 초과~4mm2 이하이면서, 죽상경화반 부하(PB)가 70%이상인 경우에 해당하지 않아 심근허혈병변으로 볼 수 없어 경피적관상동맥 스텐트 삽입술의 적응증으로 보기 어려움.

- 따라서, 이 사례의 자656가 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술과 관련 치료재료의 요양급여를 인정하지 아니함.

[2025. 3. 25. 순환기내과 I 분과위원회] [2025. 4. 22. 중앙심사조정위원회]

 

9. 중간부 우관상동맥 만성완전폐쇄(mRCA CTO) 병변에 다수 사용한 치료재료 인정여부(1사례)

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ ‘경피적 관상동맥 스텐트 삽입술’은 인정기준(고시 제2021-177호, '21.7.1. 시행)에 따라 증상, 예후, 심장 기능의개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함.

○ 만성완전폐쇄(CTO) 병변에는 경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 사용하는 치료재료의 급여기준(고시 제2021-292호, '21.12.1. 시행)에 따라 PTCA Balloon Catheter, PTCA Guide wire, PTCA Guiding Catheter 치료재료의 인정 개수를 만성완전폐쇄가 아닌 병변보다 추가로 인정하고 있음.

○ 또한, 현재 경피적 관상동맥 중재술에 사용하는 관상동맥 폐쇄혈관 Penetrating Catheter의 급여기준이 없으며, 말초혈관의 완전폐쇄병변에 사용한 Penetrating Catheter에 대한 기준만 있음.

○ 의무기록, 관련논문, 학회 및 전문가 의견 등을 종합하여 이 사례의 치료재료 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(남/68세)은 ‘상세불명의 협심증’ 상병으로 ’23.9.25. RCA CTO PCI를 위해 입원하여 익일 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행함.

- 관상동맥 폐쇄혈관 Penetrating Catheter인 CORSAIR 135cm, 150cm 각각 1개와 관상동맥 폐쇄혈관 Penetrating Catheter & 분지혈관 Microcatheter인 ASAHI SASUKE 1개를 사용하여 총 3개의 관상동맥 폐쇄혈관 Penetrating Catheter를 사용함.

- 시술 전 영상검사 결과 좌전하행동맥(LAD): 20% Stenosis, proximal, discrete, fibrocalcified plaque, 좌회선동맥(LCX): patent stent, 우관상동맥(RCA): 만성완전폐쇄(CTO) in proximal RCA to mid RCA(mainly thrombus) 로 확인됨.

- 또한, 시술기록에 Anterograde approach, Retrograde approach via Septal channel, Retrograde approach via a AV epicardial channel로 관상동맥 폐쇄혈관 Penetrating Catheter 3개를 사용한 것으로 기재됨.

- 논의결과 이 사례의 접근법 등 진료내역을 참조하여 만성완전폐쇄(CTO) 치료를 위해 필요한 재료이므로, 관상동맥 폐쇄혈관 Penetrating Catheter의 요양급여를 인정함.

[2025. 3. 25. 순환기내과 I 분과위원회] [2025. 4. 22. 중앙심사조정위원회]

 

10. 영구적심박동기 삽입 후 익일 심실전극을 제거하고 새로운 전극을 삽입한 경우 관련 수기료 인정여부(1사례)

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ 영구적 심박동기는 일부 부정맥 환자에게 삽입되어 심박동을 정상화 시키며, 영구적 심박동기 거치술은 굴기능 부전, 방실차단, 만성 2섬유속차단, 급성 심근경색과 관련된 방실차단, 원인 불명 실신 등 심박기 거치술이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 인정하고 있음.

- 영구적 심박동기는 드물지만 발생 가능한 합병증으로 감염, 미란, 혈종, 기흉, 유도의 위치 변화, 유도가 배터리를 둘러싸는 Twiddler 증후군 등이 발생할 수 있음.

○ 이러한 합병증이 발생한 경우, 전극만 교체하거나, 전극 삽입 및 교환 등 재수술시 관련 고시에 따른 수가 산정방법*을 적용하여 수가를 산정할 수 있음.

- 기존 전극을 제거하고 새로운 전극을 삽입하는 경우 급여기준(보건복지부 고시 제2020-243호, 2020.11.1. 시행)에 따라 자200나(1)(나)1) 경정맥 체내용심박기거치술-심박기교환술 소정점수의 150%를산정토록 하고 있음.

* 심박기거치술 후 전극만 교체시 수가산정방법(고시 제2020-243호, 2020.11.1. 시행)

* 심박기거치술, 심율동 전환 제세동기 거치술, 심장 재동기화 치료기 거치술 후 전극 삽입 및 교환 등 재수술시 수가산정방법(고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)

○ 의무 기록, 관련 기준, 학회 및 전문가 의견 등을 종합하여 이 건은 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(남/80세)은 ’21년경 잦은 syncope 및 서맥 증상이 있었고, ’22년 5월 지속되는 syncope으로 타원 내원하여 Tachycardia-bradycardia syndrome으로 PPM insertion 권유받았음. ’23.2.1. ‘상세불명의 심방세동’ 상병으로 영구적심박기를 삽입하였으나, ’23.2.2. 전극의 Sensing이 잘 안되어 전날 삽입한 전극을 제거 후새로운 전극을 삽입하였으며, ‘자200나(1)(나)1) 경정맥 체내용심박기거치술-심박기교환술(심방 또는 심실 전극이 삽입된 경우)’ 150%로 전극 교체 수기료를 청구함.

- 심박기 거치술 후 전극만 교체시 수가인 ‘자200나(1)(나)1) 경정맥 체내용심박기거치술-심박기 교환술’ 150%는 심박기 거치술 후 오랜 기간이 경과하여 전극의 유착 등으로 기존 전극을 제거하기 어려운 점을 감안한 수가로 이 사례에 적용하기에는 적절하지 않고, 익일 시행한 행위는 전극 재배치 행위로 보아‘자200나(1)(나)1) 경정맥 체내용심박기거치술-심박기 교환술’ 150%는 ‘자200나(1)(마) 경정맥 체내용 심박기 거치술-전극재배치’ 100%로 인정함.

[2025. 3. 25. 순환기내과 I 분과위원회] [2025. 4. 22. 중앙심사조정위원회]

 

11. 운동부하검사 결과 유의미한 혈압 강하 없이 시행한 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 인정여부(1사례)

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ 심율동전환 제세동기 거치술(ICD) 급여기준(고시 제2024-227호, 2025.2.1. 시행)에 따르면 원인을 알 수 없는 실신 환자에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미 있는 지속성 심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적검사에 의해 유발되거나, 심장 사르코이드증이 객관적으로 증명된 환자에서 급성 심장사의예방목적으로 삽입하는 경우 등에서 요양급여함.

○ 실신 환자에게 시행하는 검사 중 운동부하 검사(TMT)는 부정맥, 운동능력 등을 포함한 심장기능 상태를 평가하기 위한 검사로 가슴에 전극을 부착한 상태로 트레드밀(Treadmill, 런닝머신)에서 운동을 실시하면서운동 중 심전도, 혈압 등의 변화를 관찰하는 검사임.

○ 관련 문헌 및 전문가 의견에 따르면 운동부하 검사 시 혈압의 차이가 20mmHg 이상인 경우 심장기능 이상의 유의미한 수치로 보고 있음.

○ 의무기록, 관련 기준, 문헌 및 전문가 의견 등을 종합하여 이 건은 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(남/64세)은 2010년 운동 중 실신 과거력이 있으며, 기타 비대성 심근병증’ 상병으로 2016년과 2020년 운동부하 검사 시 이상혈압 반응(Abnormal BP response)을 보이고 심구혈률(EF)<50%로, 심율동전환 제세동기 거치술의 적응증으로 보고 ‘24.4.16. 심율동 전환 제세동기 거치술 시행함.

- 요양기관에서 제출한 자료의 2016년 운동부하 검사 결과 수축기 혈압이 157mmHg에서 119mmHg로 38mmHg 감소하였으며, 2020년 운동부하 검사 결과 수축기 혈압이 143mmHg에서 126mmHg로 17mmHg 감소하였음. 이후 운동부하 검사는 확인되지 않음.

- ’23.1. 경흉부심초음파 검사(TTE)결과 좌심실구혈률 34%, 좌심실내경 37mm, 좌심실이완기말직경(LVEDD) 59mm, r/o 좌심실비치밀심근(LVNC) 소견이었음.

- ’24.4.15. 심전도 검사결과 방실차단(AVB) 2:1, 우각차단(RBBB)/좌후각차단(LPFB)으로, ’24.4.16. 경흉부심초음파 검사결과 좌심실구혈률 49%, 좌심실내경 50mm, 비후성 심근병증(HCMP) IVS/16mm, 좌심실 이완기말 직경(LVEDD) 57mm, r/o 좌심실비치밀심근(LVNC) 1:2.2 임.

- ’24.4.16. 양전자방출 자기공명영상촬영 검사(FDG PET MR) 결과 LV myocardium, LA, LAA에 FDG uptake 보이며, 심구혈률(LVEF) 44%, R/O Cardiac Sarcoidosis, 추가판독결과 Fasting 후에 촬영한 FDG Cardiac PET-CT에서 Myocardium에 FDG 섭취를 나타내는 부위는 관찰되지 않음으로 기재되어 있음.

○ 심율동 전환 제세동기 거치술 급여기준(고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행) 참조, 최근 유의미한 혈압 강하의 객관적인 증거가 부족하고, ‘24.4.16. 양전자 방출 자기공명영상촬영 결과 심구혈률 44%이며, 심장 사르코이드증 또한 확진 상병이 아니며, 관련 약물치료 기록 등을 확인할 수 없어 급여대상에 해당하지 않음.

○ 따라서, 이 사례의 ‘자200-2가(1) 심율동전환 제세동기 거치술’과 관련 치료재료는 IHSS환자에서 운동부하검사 시 20mmHg이상의 명확한 혈압강하가 관찰되지 않은 경우로 요양급여로 인정하지 아니함.

[2025. 3. 25. 순환기내과 I 분과위원회] [2025. 4. 22. 중앙심사조정위원회]

 

12. 영구적심박동기(PPM) 시술료 인정여부(1사례)

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ 심장 재동기화 치료(CRT-P)란 심실 비동기가 있는 심부전 환자에서 심방 박동에 따라 양심실을 조율하여 심실내 전도, 심실간 전도 및 방실 전도를 동기화시킴으로써 심장의 수축 기능을 향상시키며, 기능성 승모판 폐쇄를 호전시키고, 심장 크기를 줄이며 더불어 신진대사율을 감소시키는 치료법임.

○ 심장 재동기화 치료기 거치술 급여기준(고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)에 따라, 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 증상이 지속되는 동율동이면서 QRS duration ≥ 130ms인 좌각차단(LBBB)으로 심구혈률(EF) ≤ 35%이고 NYHA class Ⅱ, Ⅲ 또는 거동이 가능한 class IV에 해당되는 심부전 환자에서 시술 할 수 있음.

○ 전문가에 따르면 심장전도계 심박조율(Conduction system pacing: CSP)은 기존 우심실 조율보다 심실 중격 내부 또는 히스번들과 같은 심장의 전도시스템을 직접 자극 비동기화를 최소화하여 자연스러운 심실 수축을 하도록 하는 등 심박 조율에서 전 보다 더 발전된 치료법임.

- 기존의 심장 재동기화 치료는 심외막(epicardial)에 좌심실(LV) lead를 넣는 것이고, 최근에는 심장전도계 심박조율(Conduction system pacing: CSP)을 시행하며, lateral ventricle에 중격(septum)을 통하거나, 좌심실 심장내막(left ventricle endocardium)에 lead를 넣는 것으로 관련 기준은 없음.

○ 또한, 영구적 심박동기 거치술(경정맥 체내용 심박기 거치술)은 굴기능 부전, 방실차단, 만성 2섬유속차단, 급성 심근경색과 관련된 방실차단, 원인 불명 실신 등 심박기 거치술이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 인정하고 있음.

○ 의무기록, 관련기준, 논문 및 전문가 의견 등을 종합하여 이 건은 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(여/83세)는 ’24.7.1. MVR, TAP, LAA resection 시행 후 지속적인 호흡곤란으로 CRT-D 위해 ’24.8.14. 승모판협착 상병 등으로 입원함. ’24.8.20. 심장 재동기화 치료(CRT-P)를 위해 좌심실 전극(LV lead) 삽입 시도하였으나 시술 중 전극이 dislodge되며 삽입에 실패함.

- 우심실 전극(RV lead)은 심장전도계 심박조율(Conduction system pacing)을 시행하여 narrow paced QRS(125ms) 확인되어, CSP lead만 삽입하고 시술을 마침.

- 자200나(1)(가)1) 경정맥 체내용 심박기 거치술-삽입술(심방 또는 심실 전극을 삽입하는 경우)을 100% 청구함.

- 요양기관의 경과요약 자료에 심구혈률이 ’22.5. 30%, ’24.5. 29%, ’24.8. 23%로 지속적으로 낮아졌으며, QRS가 164ms로 CRT-P의 적응증에 해당하고, 시술 후 narrow paced QRS 125ms로 확인되는 등 시술 전보다 호전된 것으로 확인됨.

- 논의결과 시술자는 심장전도계 심박조율로 교정이 가능하다고 판단하여 심장 재동기화 치료기 거치술을 시도하다 좌심실 전극 삽입에 실패한 것으로, coronary sinus에 전극이 못 들어간 경우 환자에게 다른 치료 방법이 없어 시행한 심장전도계 심박조율 시술은 적절한 것으로 판단됨.

- 이 사례의 시술은 의학적으로 타당하며, QRS가 호전되는 등의 진료내역을 참조하여 자200나(1)(가)1) 경정맥 체내용 심박기 거치술-삽입술(심방 또는 심실 전극을 삽입하는 경우)의 요양급여를 인정함.

[2025. 3. 25. 순환기내과 I 분과위원회] [2025. 4. 22. 중앙심사조정위원회]

 

13. 미세협착(Minimal stenosis)에 시행한 관상동맥내 압력측정술(FFR) 및 치료재료 인정여부(1사례)

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ 관상동맥내 압력측정술(FFR)은 혈관 내 초음파 검사(IVUS), 광단층 영상(OCT) 등과 함께 심근허혈을 판단하는 방법 중 하나이며, 관상동맥질환 평가에서 가장 주요한 부분은 협착 병변과 환자의 증상, 심근허혈및 주요 심장사건과의 관련성을 판단하는 것임.

○ 관상동맥내 압력측정술(FFR) 검사는 관상동맥 협착을 평가하기 위한 검사로 관련 고시(고시 제2020-150호, '20.8.1. 시행)에 따라 2.5mm 이상의 혈관에서 정량관상동맥조영술(QCA: Quantitative Coronary Angiography) 측정상 50~90%의 협착이 확인되는 경우 등에서 시행할 수 있음.

○ 교과서 및 관련 논문에 따르면 관상동맥내 압력측정술(FFR)을 이용한 관상동맥 혈류 예비력(CFR)과 미세혈관 저항지표(IMR)는 미세혈관 기능의 장애진단과 급성심근경색 환자의 심근 손상 및 심혈관 사건의 예후를 예측하고 심근허혈을 평가하는 도구로 사용할 수 있음.

○ 전문가에 따르면 관상동맥 혈류 예비력(CFR)은 검사 시 약물투여 방법에 따라 결과 값이 달라질 수 있으며, 미세혈관 저항지표(IMR) 측정이 쉽지 않아 숙련된 전문가가 시행하여야 한다는 의견임.

○ 현재 미세혈관 저항 측정에 대한 기준이 없으며, 임상적 유용성에 대하여 추가 연구가 필요함.

○ 의무기록, 관련 기준, 관련 문헌 및 전문가 의견 등을 종합하여 이 건은 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(여/71세)은 ‘기타 형태의 협심증’ 상병으로 운동부하검사(Treadmill test) 결과 양성임이 확인되고 chest pain도 호소하여 angio를 시행하였음. 검사결과 minimal disease만 있어 관상동맥내 압력측정술(FFR)시 사용하는 특정한 guide를 이용하여 microvascular resistance를 측정한 건임.

- 또한, 50%미만 협착의 minimal lesion에 시행된 관상동맥내 압력측정술(FFR)은 급여기준 고시 외 사용임.

- 요양기관에서는 관상동맥내 압력측정술(FFR)은 관상동맥 혈류 예비력(CFR), 미세혈관 저항지표(IMR)를 보기 위해 검사를 진행하였고, 실제 관상동맥 혈류 예비력(CFR) 1.5, 미세혈관 저항지표(IMR) 36.5로 microvascular angina 에 합당한 소견을 보여 약물치료 하였다는 소견을 제출함.

- 관련 교과서 및 논문, 전문가 의견을 종합하여 볼 때, 관상동맥의 협착 정도가 현 관상동맥내 압력측정술(FFR)의 급여기준에 해당하지 않고, 미세혈관저항 측정의 임상 이득의 근거가 아직 부족하여 이 건의 ‘나721-1 관상동맥내 압력측정술’과 관련 치료재료의 요양급여는 인정하지 아니함.

[2025. 3. 25. 순환기내과 I 분과위원회] [2025. 4. 22. 중앙심사조정위원회]

보험_제2025-196_1_진료심사평가위원회_공개심의사례_안내(2025년_5월_공개).pdf

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2025년 5월 진료심사평가위원회 심의사례 공개.pdf

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