2023-222호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부개정/23.12.1

2023-222호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정/23.12.1
송서현 연락처044-202-2737 담당부서보험급여과 

○ 주요내용 
  - 분만 정책수가 도입
  - 고위험분만 가산 확대
  - 소아 야간·응급 진료수가 개선, 분만수가 개선사항 질병군 적용

○ 시행일 : 2023. 12. 1. (단, 질병군 일부 규정은 2023.11.1.부터 적용)

○ 문의 : 보험급여과 
  - 분만 정책수가, 고위험분만 가산 : 044-202-2737/2741
  - 질병군 : 044-202-2736
※ 조산원의 분만 정책수가 청구방법은 추후 고시를 통해 별도 안내 예정

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보건복지부 고시 제2023 - 222호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양

급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항

, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에 의한 「건강

보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부

고시 제2023-206호, 2023.11.6.)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2023년 11월 24일

보건복지부장관

 

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정

 

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 다음

과 같이 개정한다.

 

제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 처치 및 수술료[여성

생식기, 임신과 분만] “주”항을 다음과 같이 한다.

분류번호	코드	분류	점수
		[여성 생식기, 임신과 분만]
		주 : 1. 분만취약지 소재 요양기관에서 분만 (자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451)한 경우 소정점수의 200%를 가산한다.(산정 코드 첫 번째 자리에 R로 기재) 다만, 제6편 제1부 분만 중 공공-1가 분만 지역정책수가 와 동시 산정하지 아니한다.
		2. 고위험분만에 해당되는 경우 분만(자-435 , 자-436, 자-438) 소정점수의 100%를 가산 한다.(산정코드 첫 번째 자리에 S로 기재하되 , 분만취약지 가산과 동시 적용되는 경우 T로 기재) 다만, 고위험산모․신생아 통합치료센터 로 지정받은 요양기관은 소정점수의 200%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 I로 기재 하되, 분만취약지 가산과 동시 적용되는 경우 O로 기재)
		3. 등록되어 있는 장애인이 분만(자-435, 자-436, 자-438)한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
	RA431 -RA434	(⊙ 자435 가(1)(가)1), 가(1)(나)2), 가(2)(가)3), 가(2)(나)4))
	RA311 -RA314	(⊙ 자435 나(1)(가)1), 나(1)(나)2), 나(2)(가)3), 나(2)(나)4))
	RA315 -RA318	(⊙ 자435 다(1)(가)5), 다(1)(나)6), 다(2)(가)7), 다(2)(나)8))
	RA361 RA362	(⊙ 자436 가1), 나2))
	RA380	(⊙ 자438)
		4. 모체 내 태아에게 실시(자-453-1, 자-453-2, 자-453-3, 자-453-4)한 경우 소정점수의 100%를 가산한다. (산정코드 첫 번째 자리에 C로 기재)

 

제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 처치 및 수술료[여성

생식기, 임신과 분만] 중 자-435 분만의 “주2”항 및 “주3”항, 자-436

둔위분만의 “주1”항 및 “주2”항, 자-438 제왕절개술 기왕력이 있는

질식분만의 “주2”항 및 “주3”항을 삭제한다.

 

제1편 제2부 제11장 조산료 [산정지침] (4) 및 (5)를 다음과 같이

한다.

 

⑷ 고위험분만에 해당되는 경우 소정점수의 100%를 가산한다.

(산정코드 첫 번째 자리에 S로 기재)

 

⑸ 분만취약지 소재 조산원에서 분만한 경우 소정점수의 200%

를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 R로 기재하되 고위험

분만과 가산이 동시 적용되는 경우에는 산정코드 첫 번째

자리에 T로 기재)
다만, 제6편 제1부 분만 중 공공-1가 분만 지역정책수가와

동시 산정하지 아니한다.

 

제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙에 33.,34.,35.을 다음과 같이

신설한다.

 

33. 질병군 진료 시 달빛어린이병원 지정기관에서 진료를 실시

한 경우 제1편제2부제1장 가-26 야간진료관리료에 따른 해당

소정점수를 추가 산정하고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에

관한 세부사항」을 적용한다.

 

34. 질병군 진료 시 소아전문응급의료센터인 경우 제1편제2부

제19장제1절 응급 기본진료료 응-1-라 소아전문응급의료센터

를 추가 산정하고,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부

사항」을 적용한다.

 

35. 질병군 진료 시 8세미만 소아인 경우 제1편제2부제19장

제1절 응급 기본진료료 응-3 중증응급환자 진료구역 관찰료,

응-4 응급환자 진료구역 관찰료 산정 시 해당 소정점수를 추가

산정하고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

을 적용한다.

 

제2편 제2부 제4장 산부인과 적용지침 9.를 다음과 같이 신설한다.

9. 제왕절개분만을 행한 경우 제6편 제1부 분만 중 공공-1 분만

정책수가를 추가 산정하고 산정지침을 적용한다. 단, 공공-1라

고위험분만마취 정책수가의 경우 질병군 분류번호 끝자리

1∼3인 경우에 적용한다.

 

제5편 혁신의료기술 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

다음에 제6편을 [별지]와 같이 신설한다.

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 2023년 12월 1일부터 시행한다.

제2조(소아의료체계 개선 적용례) 제2편 제1부 질병군 급여

일반원칙 33~35호 신설 규정은 2023년 11월 1일부터 적용한다.

 

[별지]

제6편 공공정책수가 목록

제1부 분만

[산정지침]

1. 분만 지역정책수가

가. 「지방자치법」에 따른 특별시․광역시를 제외한 모든 지역

요양기관에서 분만한 경우 산정한다. 다만, 자치시와 광역시

소속 자치군은 포함한다.

 

나. 가목의 분만은 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 및

제11장 조산료의 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451

, 카-1)으로 한다. 다만, 분만취약지 가산과 중복 산정하지

아니한다.

 

2. 분만 안전정책수가

가. 「국민건강보험법」제43조 및 동법 시행규칙 제12조에 따라

신고된 분만실을 보유하고 산부인과 전문의가 상근하는

요양기관에서 분만한 경우 산정한다. 다만, 조산원은 조산사가

상근하는 경우로 한다.

 

나. 가목의 분만은 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 및

제11장 조산료의 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450,

자-451, 카-1)으로 한다.

 

3. 응급분만 정책수가

가. 3인 이상의 산부인과 전문의가 상근하는 요양기관에서

응급진료가 불가피하여 18시~09시 또는 공휴일에 분만한 경우

산정한다. 다만, 분만 지역정책수가를 산정하는 요양기관은

2인 이상의 산부인과 전문의가 상근하는 경우로 한다.

 

나. 가목의 분만은 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등의 분만

(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451)으로 한다. 다만,

제19장 응급의료수가 제2절 및 제3절 응급 가산과 중복 산정

하지 아니한다.

 

4. 고위험분만마취 정책수가

가. 고위험분만과 동반되는 마취 시 산정한다.

나. 가목의 분만은 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등의 분만

(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451), 가목의 마취는 제1편

제2부 제6장 마취료의 마취(바-2)로 한다.

분류번호	코드	분 류	금액(원)
공공-1		분만 정책수가
	JA100	가. 분만 지역정책수가	550,000
	JA101	나. 분만 안전정책수가	550,000
	JA102	다. 응급분만 정책수가	550,000
	JA103	라. 고위험분만마취 정책수가	110,000