「로사르탄 성분 보험의약품 재처방·재조제」 관련 요양급여비용 청구방법, 세부작성요령 및 질의‧응답21.12.7

「로사르탄 성분 보험의약품 재처방·재조제」 관련 요양급여비용 청구방법, 세부작성요령 및 질의‧응답

2021.12.7 건강보험심사평가원

 

 

1. 청구대상................................... 1

○ 대상 보험자종별: 건강보험, 의료급여, 보훈 ○ 대상기관: 모든 병·의원, 약국 ○ 대상매체: 정보통신망(포털, EDI, 인터넷 등), 전산매체, 서면청구 모두 해당 ○ 대상의약품: 보험의약품

2. 청구방법..................................... 1

□ (기본방안) 현행 청구방법과 동일하며, 재처방･재조제건 진료비는 다른 진료내역과 구분하여

   명세서를 분리･작성하여 청구

1. 로사르탄 성분 의약품(이하 ‘로사르탄 의약품’) 재처방·재조제건 진료비 명세서임을 구분하기

위해, 명일련단위 특정내역 구분코드 MT059(문제의약품 유형)에 유형코드/세부유형코드 형태로

“D/01”을 기재하여 청구

[명일련단위 특정내역 구분코드(MT059)]

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT059	문제의약품 유형	X(1)/X(2)	유해성분 함유 문제의약품 재처방·재조제시 아래의 문제의약품 유형을 참조하여 유형코드/세부유형코드 형태로 기재 <문제의약품 유형>

문제의약품	유형코드	세부유형	세부유형코드
라니티딘	A	재처방·재조제	01
니자티딘	B	재처방·재조제	01
메트포르민	C	재처방·재조제	01
로사르탄	D	재처방·재조제	01

* (선 시행 후 개정) 특정내역 설명란(문제의약품 유형코드) 청구방법 안내 후 고시개정

2. 명세서 내원(조제투약)일자는 로사르탄 의약품을 재처방·재조제한 일자를 기재하여 청구

 

3. 로사르탄 의약품 재처방·재조제 시 환자본인부담금은 면제되더라도, 명세서의 ‘본인일부부담금란’과

‘청구액’란은 현행 청구방법과 동일하게 법령에 의한 본인부담률을 적용한 환자본인부담금과 공단

부담금을 각각 기재하여 청구

 

4. 로사르탄 의약품의 재처방과 동시에 다른 질병(예: 배탈 등) 진료 후에 처방하는 경우에는 명세서를

분리하여 각각 작성·청구하며, 반드시 로사르탄 의약품 재처방 명세서에는 특정내역 MT059(문제의약품

유형)에 “D/01”을 기재하여 청구

 

5. 로사르탄 의약품 재처방시 잔여일수 외 추가처방 할 경우 명세서를 분리하여 각각 작성·청구하며,

반드시 로사르탄 의약품 재처방 명세서에는 특정내역 MT059(문제의약품 유형)에 “D/01”을 기재하여

청구

 

6. 로사르탄 의약품 재처방으로 외래환자의 원내 직접조제는 의약분업 예외 사유에 해당하는 경우에

가능함. 다만, 환자불편 등 부득이한 경우로 원내 재조제 하는 경우에는 의약분업 예외 구분코드

‘61’(기타)을 적용하여 청구

 

3. 세부작성요령................................................................................ 3

[1] 로사르탄 성분 보험의약품을 재처방·재조제한 경우

(예시) 환자가 2021.11.30. 처방받은 로사르탄정 50mg 15일분을 7일분 복용 후 남은 8일분을 가지고

의료기관(의원)에 2021.12.7. 내원하여 OO정 50mg 8일분으로 재처방·재조제 받은 경우

【의료기관: 의원 외래】

① 명세서 상병내역

○ 내원일자: 2021.12.7.

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분	특정내역구분	특정내역
1	MT059	D/01

③ 명세서 진료내역

항	목	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액	면허종류	면허번호
01	02	1	AA254	11,780	1	1	11,780	1	12345

④ 명세서 처방내역

코드구분	코 드	품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
3	600000000	OO정50mg	1	2	8

※ 처방전 ‘조제시 참고사항’란에 문제의약품 재처방건임을 확인할 수 있도록 ‘로사르탄 의약품 재처방건’ 등으로 표기

⑤ 명세서 일반내역

요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액
11,780	주1) 3,500	주2) 8,280

주: 1. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 같은 법 시행규칙 [별표3]에 따른 본인일부부담금을 기재

11,780원(요양급여비용총액 1) X 30%(본인부담률) = 3,500원(100원미만 절사)

※ 실제 환자에게 징수하지 않음

2. 11,780원(요양급여비용총액 1) - 3,500원(본인일부부담금) = 8,280원

 

【약국】

① 명세서 상병내역

○ 조제투약일자: 2021.12.7.

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분	특정내역구분	특정내역
1	MT059	D/01

③ 명세서 처방내역 (생략가능)

코 드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
600000000	OO정50mg	1	2	8

④ 명세서 조제투약내역

항	목	줄번호	코드구분	코드	품명	단가	1회 투약량	1일 투약량	총투약일수	금액	조제구분
01	01	0001	3	600000000	OO정00mg	527	1	2	8	8,432
02	01	0002	1	Z1000	약국관리료 (방문당)	680	1	1	1	680
02	01	0003	1	Z2000	조제기본료 (방문당)	1,480	1	1	1	1,480
02	01	0004	1	Z3000	복약지도료 (방문당)	990	1	1	1	990
02	01	0005	1	Z4108	처방조제 -내복약 8일분	3,920	1	1	1	3,920
02	01	0006	1	Z5000	의약품관리료 (방문당)	580	1	1	1	580

⑤ 명세서 일반내역

요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액
16,080	주1) 4,800	주2) 11,280

주: 1. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 같은 법 시행규칙 [별표4]에 따른 본인일부부담금을 기재

16,080원(요양급여비용총액 1) X 30%(본인부담률) = 4,800원(100원미만 절사)

※ 실제 환자에게 징수하지 않음

2. 16,080원(요양급여비용총액 1) - 4,800원(본인일부부담금) = 11,280원

 

[2] 로사르탄 성분 보험의약품의 재처방과 동시에 다른 질병에 대한 진료가 이루어진 경우

(예시) 환자가 2021.11.30. 처방받은 로사르탄정 50mg 15일분을 7일분 복용하고 의료기관(의원)에 2021.12.7.

내원하여 OO정 50mg 8일분으로 재처방하고, 동시에 감기로 □□정 5일분 처방받은 경우

ㆍ의료기관, 약국: 로사르탄 재처방·재조제 명세서와 다른 질병 명세서 각각 작성 ㆍ로사르탄 재처방·재조제 건: 명세서단위 특정내역 MT059에 “D/01” 기재 및        본인부담금 면제

【의료기관: 의원 외래】

< 명세서(1): 로사르탄 의약품 재처방 관련 >

① 명세서 상병내역 ○ 내원일자: 2021.12.7.

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분	특정내역구분	특정내역
1	MT059	D/01

③ 명세서 진료내역

항	목	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액	면허종류	면허번호
-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

④ 명세서 처방내역

코드구분	코 드	품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
3	600000000	OO정50mg	1	2	8

※ 처방전 ‘조제시 참고사항’란에 문제의약품 재처방건임을 확인할 수 있도록 ‘로사르탄 의약품 재처방건’ 등으로 표기

⑤ 명세서 일반내역

요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액
0	0	0

< 명세서(2): 다른 질병 진료 관련 >

① 명세서 상병내역

○ 내원일자: 2021.12.7.

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분	특정내역구분	특정내역
-	-	-

③ 명세서 진료내역

항	목	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액	면허종류	면허번호
01	02	1	AA254	11,780	1	1	11,780	1	12345

④ 명세서 처방내역

코드구분	코 드	품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
3	600000001	□□정	1	3	5

⑤ 명세서 일반내역

요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액
11,780	주1) 3,500	주2) 8,280

주: 1. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 같은 법 시행규칙 [별표3]에 따른 본인일부부담금을 기재

11,780원(요양급여비용총액 1) X 30%(본인부담률) = 3,500원(100원미만 절사)

※ 실제 환자에게 징수

2. 11,780원(요양급여비용총액 1) - 3,500원(본인일부부담금) = 8,280원

 

【약국】

< 명세서(1): 로사르탄 의약품 재조제 관련 >

① 명세서 상병내역 ○ 조제투약일자: 2021.12.7.

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분	특정내역구분	특정내역
1	MT059	D/01

③ 명세서 처방내역 (생략가능)

코 드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
600000000	OO정50mg	1	2	8

④ 명세서 조제투약내역

항	목	줄번호	코드구분	코드	품명	단가	1회 투약량	1일 투약량	총투약 일수	금액	조제구분
01	01	0001	3	600000000	OO정50mg	527	1	2	8	8,432
02	01	0002	1	Z1000	약국관리료 (방문당)	680	1	1	1	680
02	01	0003	1	Z2000	조제기본료 (방문당)	1,480	1	1	1	1,480
02	01	0004	1	Z3000	복약지도료 (방문당)	990	1	1	1	990
02	01	0005	1	Z4108	처방조제 -내복약 8일분	3,920	1	1	1	3,920
02	01	0006	1	Z5000	의약품관리료 (방문당)	580	1	1	1	580

⑤ 명세서 일반내역

요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액
16,080	주1) 4,800	주2) 11,280

주: 1. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 같은 법 시행규칙 [별표4]에 따른 본인일부부담금을 기재

16,080원(요양급여비용총액 1) X 30%(본인부담률) = 4,800원(100원미만 절사)

※ 실제 환자에게 징수하지 않음

2. 16,080원(요양급여비용총액 1) - 4,800원(본인일부부담금) = 11,280원

< 명세서(2): 다른 질병 조제 관련 >

① 명세서 상병내역 ○ 조제투약일자: 2021.12.7.

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분	특정내역구분	특정내역
-	-	-

③ 명세서 처방내역 (생략가능)

코 드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
600000001	□□정	1	3	5

④ 명세서 조제투약내역

항	목	줄번호	코드구분	코드	품명	단가	1회 투약량	1일 투약량	총투약 일수	금액	조제구분
01	01	0001	3	600000001	□□정	26	1	3	5	390
02	01	0002	1	Z1000	약국관리료 (방문당)	680	1	1	1	680
02	01	0003	1	Z2000	조제기본료 (방문당)	1,480	1	1	1	1,480
02	01	0004	1	Z3000	복약지도료 (방문당)	990	1	1	1	990
02	01	0005	1	Z4105	처방조제 -내복약 5일분	2,980	1	1	1	2,980
02	01	0006	1	Z5000	의약품관리료 (방문당)	580	1	1	1	580

⑤ 명세서 일반내역

요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액
7,100	주1) 2,100	주2) 5,000

주: 1. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 같은 법 시행규칙 [별표4]에 따른 본인일부부담금을 기재

7,100원(요양급여비용총액 1) X 30%(본인부담률) = 2,100원(100원미만 절사)

※ 실제 환자에게 징수

2. 7,100원(요양급여비용총액 1) - 2,100원(본인일부부담금) = 5,000원

[3] 로사르탄 성분 보험의약품과 다른 의약품이 가루로 혼합 조제되어 전체 의약품을 재처방·재조제하는 경우

(예시) 환자가 2021.11.30. 가루약으로 처방·조제받은 로사르탄정 50mg과 □□정 15일분을 7일분 복용 후

남은 8일분을 가지고 의료기관(의원)에 2021.12.7. 내원하여 의약품전체 약 8일분에 대해 재처방·재조제

받은 경우

ㆍ의료기관, 약국: 로사르탄 포함 전체 의약품을 하나의 처방전으로 발행 및 명세서로 청구

【의료기관: 의원 외래】

① 명세서 상병내역 ○ 내원일자: 2021.12.7.

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분	특정내역구분	특정내역
1	MT059	D/01

③ 명세서 진료내역

항	목	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액	면허종류	면허번호
01	02	1	AA254	11,780	1	1	11,780	1	12345

④ 명세서 처방내역

코드구분	코 드	품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
3	600000000	OO정50mg	1	2	8
3	600000001	□□정	1	3	8

※ 처방전 ‘조제시 참고사항’란에 문제의약품 재처방건임을 확인할 수 있도록 ‘로사르탄 의약품 재처방건’ 등으로 표기

⑤ 명세서 일반내역

요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액
11,780	주1) 3,500	주2) 8,280

주: 1. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 같은 법 시행규칙 [별표3]에 따른 본인일부부담금을 기재

11,780원(요양급여비용총액 1) X 30%(본인부담률) = 3,500원(100원미만 절사)

※ 실제 환자에게 징수하지 않음

2. 11,780원(요양급여비용총액 1) - 3,500원(본인일부부담금) = 8,280원

【약국】

 

① 명세서 상병내역

○ 조제투약일자: 2021.12.7.

 

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분	특정내역구분	특정내역
1	MT059	D/01

 

③ 명세서 처방내역 (생략가능)

코 드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
600000000	OO정50mg	1	2	8
600000001	□□정	1	3	8

 

④ 명세서 조제투약내역

항	목	줄번호	코드구분	코드	품명	단가	1회 투약량	1일 투약량	총투약일수	금액	조제구분
01	01	0001	3	600000000	OO정50mg	527	1	2	8	8,432
01	01	0002	3	600000001	□□정	26	1	3	8	624
02	01	0003	1	Z1000	약국관리료 (방문당)	680	1	1	1	680
02	01	0004	1	Z2000	조제기본료 (방문당)	1,480	1	1	1	1,480
02	01	0005	1	Z3000	복약지도료 (방문당)	990	1	1	1	990
02	01	0006	1	Z4010	처방조제-내복약 -가루약 조제투약	610	1	1	1	610
02	01	0007	1	Z4108	처방조제 -내복약 8일분	3,920	1	1	1	3,920
02	01	0008	1	Z5000	의약품관리료 (방문당)	580	1	1	1	580

 

⑤ 명세서 일반내역

요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액
17,310	주1) 5,100	주2) 12,210

주: 1. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 같은 법 시행규칙 [별표4]에 따른 본인일부부담금을 기재

17,310원(요양급여비용총액 1) X 30%(본인부담률) = 5,100원(100원미만 절사)

※ 실제 환자에게 징수하지 않음

 

2. 17,310원(요양급여비용총액 1) - 5,100원(본인일부부담금) = 12,210원

 

4. 질의ㆍ응답......................................................................................... 11

연번	질 의	응 답
1	로사르탄 의약품 재처방·재조제 건은 어떻게 청구 하나요?	 로사르탄 의약품의 재처방·재조제 관련 비용은 다른 진료(조제)비용과 명세서를 구분·작성하여 청구합니다. - 이 때, 재처방·재조제 해당 명세서에는 반드시 명일련단위 특정내역 구분코드 MT059(문제의약품 유형)를 기재해야 합니다.
2	로사르탄 의약품 재처방·재조제 건 청구 시 특정내역 구분코드는 어떻게 기재하나요?	 로사르탄 의약품 재처방·재조제건 명세서에는 명일련단위 특정내역 MT059(문제의약품 유형)란에 ‘유형코드/세부유형코드’ 형태로 “D/01”을 기재합니다. ※ 특정내역 MT059(문제의약품 유형) - 기재형식: X(1)/X(2) 문제의약품/유형코드/세부유형/세부유형코드 라니티딘/A/재처방·재조제/01 니자티딘/B/재처방·재조제/01 메트포르민/C/재처방·재조제/01 로사르탄/D/재처방·재조제/01
3	로사르탄 의약품 재처방·재조제시 다른 질병이 아닌 동일 질병으로 추가 진료 후 의약품 처방이나 검사가 이루어진 경우는 어떻게 청구하나요?	 로사르탄 의약품 재처방·재조제 관련 비용과 추가 진료로 발생된 비용은 구분하여 명세서를 각각 분리 작성하여 청구합니다(현행 청구방법과 동일). - 이 때, 별도의 상해외인 구분자(특정내역 MT001) 기재는 필요하지 않습니다.
4	명세서를 각각 작성하여 분리청구 시 입(내)원일수, 요양급여일수 기재방법은?	 입(내)원일수: 1  요양급여일수: 해당 진료 요양급여일수만 기재합니다.
5	의료기관에서 로사르탄 의약품 재처방과 다른 질병을 동시에 진료한 경우, 재처방 관련 명세서는 요양급여비용총액이 0원(처방내역만 청구)입니다. 청구가 가능한가요?	 로사르탄 의약품 재처방 시 원외처방내역이 발생하므로 반드시 청구해야 합니다. - 다만, ‘요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액(공단부담금)’란은 빈칸이 아닌 “0”으로 기재하여 청구합니다.
6	의료기관에서 재처방하여 원외처방전을 발행하는 경우 처방전의 ‘조제 시 참고사항’란은 어떻게 기재 하나요?	 ‘로사르탄 의약품 재처방건’등과 같이 환자 본인부담금이 면제되는 로사르탄 의약품 재처방건임을 알 수 있도록 표기합니다.
7	로사르탄 관련 재처방 진료 후 의사 판단 하에 추가 복용이 필요치 않아 재처방 없이 상담만 한 경우에 진찰료 청구가 가능한가요?	 진찰료 청구 가능하며, 환자 본인부담금은 면제됩니다. - 이 경우에도 해당 명세서 특정내역 구분코드 MT059에 “D/01”로 기재하여 청구합니다.
8	코로나19 감염이 우려되어 로사르탄 의약품을 전화상담·처방 또는 대리처방에 의해 재처방한 경우 명세서 특정내역 구분코드는 어떻게 기재하나요?	 명세서 명일련단위 특정내역 MT059(문제의약품 유형)에 “D/01”과 전화 상담·처방 및 대리처방 한시적 허용방안에서 정하는 줄번호단위 특정내역 JX999(기타내역)를 동시에 기재하여 청구합니다.
9	외래에서 로사르탄 의약품을 재처방 진료를 하고, 같은 날에 환자가 입원한 경우 명세서는 어떻게 작성하나요?	 로사르탄 의약품 재처방 진료 당일에 환자가 입원한 경우, 재처방 진료분과 입원 진료분은 구분하여 각각 외래 명세서와 입원 명세서로 분리하여 청구합니다. - 이 경우, 재처방 관련 외래 명세서는 특정내역 MT059란에 “D/01”을 기재해야 합니다.
10	로사르탄 의약품 재처방･재조제 진료비를 서면으로 청구하는 경우 명세서 특정내역은 어떻게 기재하나요?	 서면명세서 진료내역 및 처방조제 하단의 특정내역란에 ‘MT059 D/01’로 기재합니다.