2021-285호 정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」 일부 개정 안내 /청구관리부/2021-11-11

2021-285호 정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」 일부 개정 안내

청구관리부/2021-11-11

○ 주요 개정내용

- [별표] 청구오류 사전점검서비스 점검 항목 신설 및 삭제

    : 7개 질병군 청구명세서 개편 관련 항목 추가(3항목), 삭제(10항목)

      시범사업 등 관련 항목 추가(7항목)

○ 시행일: 2021년 11월 11일

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                                주요 개정 내용
- 건강보험심사평가원장 공고 제2021-285호(2021.11.11.) 관련 -

1. 관련근거
❍ 보건복지부 고시 제2020-221호(2020.9.28.) 「요양급여의 적용기준 및 방법에관한 세부사항」 일부개정
❍ 보건복지부 고시 제2021-107호(2021.4.1.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

    일부개정
❍ 보건복지부 보험급여과-3850호(2021.7.27.) “건강진단결과서 한시적 건강보험지원 방안 안내”
❍ 보건복지부 보험급여과-4646호(2021.9.9.) “「결핵환자 재택의료 시범사업」지침 통보”
❍ 보건복지부 장애인정책과-4785호(2021.9.24.) “장애인 건강주치의 3단계 시범사업 지침 통보”
2. 주요 개정 내용
❍ 항목 확대 (총 10항목)

구분	코드 및 내역
심사 불능	60-64 질병군 요양급여비용 열외군 행위별 진료내역 기재누락 및 기재착오 67-12 질병군 명세서의 포괄수가, 질병군 요양급여비용총액 기재누락 또는 기재착오 67-13 질병군 요양급여비용 열외군 산정착오 SA-03 장애인 건강주치의 시범사업 맞춤형 검진바우처 청구대상이 아닌 진료분 청구 SW-01 결핵환자 재택의료 시범사업 청구대상이 아닌 진료분 청구
심사 조정	B 건강진단결과서 인정수가 외 내역 조정 B 장애인 건강주치의 검진바우처 점검, 공단자격 연계 조정 B 장애인 건강주치의 검진바우처 점검, 인정검사 이외 내역 조정 B 장애인 건강주치의 검진바우처 점검, 인정상병 이외 내역 조정 B 추가청구 또는 상해외인 명세서에서 회송료 점검, 상급종합병원이외 조정

❍ 항목 삭제 (총 10항목)

구분	코드 및 내역
반송	01-20 심사청구서 서식 개정 전·후 미분리 청구(질병군)
심사 불능	60-25 질병군 MRI, PET 기재착오 60-32 질병군 보훈국비환자 100분의100 DRG 세부내역 착오 65-08 질병군 진료명세서의 청구구분코드에 “3”(분리청구) 기재건 67-07질병군 건강보험 급여제한자의 요양급여비용총액 기재누락 또는기재착오 67-09 질병군 건강보험 급여제한자의 진료비총액, 보훈청구액,           건강보험100분의100총액, 비급여총액, 보훈 본인일부부담금          기재누락 또는 기재착오 97-03 질병군 간호간병료 추가청구명세서의 요양급여비용총액,         본인일부부담금, 청구액, 보훈청구액 등 기재누락 또는 기재착오 S1-02 질병군 응급원격협력진료료의 면허정보 기재누락·기재착오          또는 인력신고현황 불일치 S1-03 질병군 응급원격협력진료료 산정착오 또는 기재착오 S1-04 질병군 응급원격협력진료료 산정에 따른 특정내역 구분코드          MX999(기타내역) 기재누락 또는 기재착오

3. 시행일자
❍ 2021년 11월 11일부터 시행