2020-135호 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정20.7.1

2020-135호 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정20.7.1
담당자 : 성지은( ☎ 044-202-2737 )/ 보험급여과/ 일부개정 / 고시
제·개정일 : 2020-06-29/ 발령번호 : 2020-135호

○ 주요내용
  -원격협의진찰료 산정기준 및 산정방법 신설
  -입원환자 안전관리료 산정기준 개정
  -식도내강 실시간 풍선팽창성 검사의 급여기준 신설 등 10항목 개정

○ 시행일 : 2020.7.1.부터

○  문의 : 원격협의진찰료 관련(044-202-2746),

             입원환자 안전관리료 관련(044-202-2732, 033-739-1513(심평원 수가운영부)),

              그외(044-202-2737, 2741)

 

보건복지부 고시 제2020 - 135호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2020-126호, 2020.6.24.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2020년 6월 29일
보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가8-1 집중영양치료료란 다음에 가8-2 원격협의진찰료란을 다음과 같이 신설한다.

항목	제목	세부인정사항
가8-2 원격협의 진찰료	원격협의 진찰료 산정기준 및 산정 방법	원격협의진찰료는 요양기관이 의료법 시행규칙 제29조에 따른 시설‧장비를 갖추고, 의료법 제34조에 따라 원격협진을 행한 경우 산정하며, 아래 요건을 충족하여야 함                                       - 아 래 - 가. 산정기준 1) 원격협의진찰료 의뢰료 가) 의사·치과의사·한의사가 다른 요양기관의 의사·치과의사·한의사의 의료지식이나      기술 지원이 필요하여 정보통신망으로 원격협진을 의뢰한 경우 산정함 나) 원격협진을 의뢰한 사유와 내용 및 결과 등에 대하여 환자에게 충분히      설명하여야 함   2) 원격협의진찰료 자문료 의사·치과의사·한의사가 원격협진을 의뢰한 의료인에게 의료지식이나 기술을 정보통신망으로 지원한 경우 산정함   나. 산정방법 1) 원격협진을 실시한 요양기관은 의뢰내용 및 자문결과가 포함된 원격의뢰ㆍ자문     기록지 등을 진료기록부에 보관하여야 함 2) 원격협진을 실시하는 요양기관은 별지 서식 제19호 서식에 의한 원격협진 기관     현황신고서를 최초 수가 청구 전 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며, 최초     신고 이후 변경이 있는 경우 지체 없이 변경 내용을 신고해야 함

 

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가29 입원환자 안전관리료의 산정기준란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
가29 입원환자 안전관리료	가29 입원환자 안전관리료 산정기준	입원환자 안전관리료는 아래와 같은 조건을 모두 갖춘 요양기관의 경우, 입원환자 입원 1일당 1회 산정함                                      - 아 래- 가. 대상기관 1) 상급종합병원, 종합병원, 200병상 이상 병원‧정신병원   가) ｢환자안전법｣ 제11조·제12조 및 동법 시행규칙 제5조·제9조제1항에 해당하는       의료기관으로 전담인력을 배치하고, 환자안전위원회를 설치·운영하는 기관   나)「의료법 시행규칙」제39조의6에 해당하는 의료기관으로 보안장비 설치, 보안       인력 배치 등 기준을 충족하는 기관 2) 100병상 이상~200병상 미만 병원‧정신병원 「의료법 시행규칙」제39조의6에 해당하는 의료 기관으로 보안장비 설치, 보안인력 배치 등 기준을 충족하는 기관   나. 위 ‘가’ 1)에 해당하는 기관은 다음 1)~4)의 기준을 모두 충족하여야 하며, 위        ‘가’ 2)에 해당하는 기관은 다음 4)의 기준을 충족해야함 1) 환자안전위원회는「환자안전법」제11조제2항 및 동법 시행규칙 제8조에 명시된 업무를 시행하여야하며, 위원회 구성은 동법 시행규칙 제6조를 따름 2) 전담인력은「환자안전법」제12조제2항 및 동법 시행규칙 제9조제4항에 따른 업무를    시행하여야 하며, 환자안전활동에 대한 연간 계획을 수립하고 관리하여야 함 3)「환자안전법」제9조 및 동법 시행령 제6조에 따른 환자안전기준 준수를 위해 아래의    가), 나)를 포함한 체계적인 활동을 시행하여야 함   가) 입원환자 병문안 관리 규정을 자체적으로 수립하고 이를 시행하여야 함   나) 입원기간 동안 낙상, 욕창 예방 및 관리 등을 시행하여야 함 4) 보안관리 기준은 「의료법 시행규칙」제39조의6에 따라 가), 나) 를 충족해야함   가) 의료인 및 환자에 대한 폭력행위를 관할 경찰관서에 신고할 수 있는 비상경보        장치를 설치․운영해야 함   나) 보안 전담인력을 요양기관별 1인 이상 배치하여야 함

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 사람유전자분자유전검사-나580 유전성 유전자검사란에 나580 유전성 유전자검사

일반원칙란을, 사람유전자 분자유전검사-나580 유전성 유전자검사란에 (별첨) 세부기준 중 유전성난청

다종검사의 급여기준란 다음에 TPMT Gene 검사의 급여기준란을, F12 Gene 검사의 급여기준란 다음에

BRCA1 Gene, BRCA2 Gene 검사의 급여기준란을 다음과 같이 각각 신설한다.

항 목:사람유전자 분자유전검사-나580 유전성 유전자 검사
제 목:나580 유전성 유전자검사 일반원칙
세부인정사항:
 1. 나580 유전성 유전자검사는 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」에 따라 법적(ethical), 윤리적(legal), 사회적

(social) 규범을 준수하고, 「IOM의 유전자검사 관련 보고서」*1)에 따라 분석적 타당성(Analytic validity),

임상적 타당성(clinical validity), 임상적 유용성(clinical utility)을 만족해야 하며, 다음과 같은 기준에 따라

요양급여 함. 다만, 이미 진단된 질환에서 단순히 유전자 이상을 확인하기 위하여 시행한 경우는 인정하지

아니함.
                                        - 다 음 -
  가. 해당 유전자 검사와 연관된 질환이 임상적으로 의심되어야하고, 유전성 유전자검사결과가 치료방법의

      결정에 필요한 경우에 인정함.
  나. 해당 유전자검사가 특정 약물의 심각한 부작용을 의미 있게 예측할 수 있는 경우 인정함.
  다. 단순히 질병 발생의 위험률을 보기 위해 시행하지 아니하며, 임상적 소견과 의미있는 가족력*2)이 진료

      기록부상 확인되는 경우 인정함.
 2. 해당 유전자를 검사함에 있어 여러 방법으로 검사를 시행한 경우라도 1종만 인정함.
 3. 상기 1.에도 불구하고 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 세부인정사항을 별도로 정한

    항목은 해당 고시에서 정한 기준을 따름.
 4. 상기 1. 3. 이외 나 580 유전성 유전자검사를 실시하는 경우에는 전액 본인이 부담함.

*1) An Evidence Framework for Genetic Testing. 2017. IOM
*2) 가족력의 가계도상 가족관계

구분	가족구성원
1차 (First-degree relatives, FDR)	부모, 형제자매, 자녀
2차 (Second-degree relatives, SDR)	조부모, 부모님의 형제자매, 손자/손녀, 조카, 이복형제
3차 (Third-degree relatives, TDR)	증조부모, 증손, 사촌

[가계도]

(별첨) 세부기준

구 분	세부기준
TPMT Gene 검사의 급여기준	1. 나580나(1) 유전성 유전자검사-중합효소연쇄반응-확장-중합효소연쇄반응-교잡반응 [TPMT Gene], 나580다(1) 유전성 유전자검사-염기서열분석-염기서열반응 Sequencing Reaction 10회 이하 [TPMT Gene], 나580다(2)유전성 유전자검사-염기서열분석-염기서열반응 Sequencing Reaction 10회 초과 20회 이하 [TPMT Gene]은 Thiopurine 제제 투약 중 심한 골수억제 등 약제 부작용이 의심되어 유전변이를 확인하기 위해 실시한 경우 요양급여를 인정함.   2. Thiopurine 제제 투약 계획이 있는 환자 중 상기 1. 이외 실시하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
BRCA1 Gene, BRCA2 Gene 검사의 급여기준	나580다(4) 유전성 유전자검사-염기서열분석-염기서열반응 40회 초과 80회 이하 [BRCA1 Gene], 나580다(5) 유전성 유전자검사- 염기서열분석-염기서열반응 80회 초과 [BRCA2 Gene]은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 유방암이 진단되고 환자의 가족 및 친척(3차 관계 이내)*1)에서 1명 이상 유방암, 난소암*2), 남성유방암, 전이성 전립선암, 췌장암이 있는 경우 나. 만 40세 이하에 진단된 유방암 다. 만 60세 이하에 진단된 삼중음성 유방암 라. 양측성 유방암 마. 유방암과 함께 난소암*2) 또는 췌장암이 발생한 경우 바. 남성 유방암 사. 난소암*2)   *1) 「나580 유전성 유전자검사 일반원칙」참고 *2) 상피성 난소암으로 난관암과 원발성 복막암이 포함됨. 단, 조직학적으로 순수 점액성 난소암은 제외.

 

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 너794 얼음검사란 다음에 나706 식도내강 실시간 풍선팽창성 검사란을, 나725 심전도검사란 다음에 나725-1 임상전기생리학적검사란을 다음과 같이 각각 신설하고, 나799 진정내시경 환자관리료란을 다음과 같이 변경 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나706 식도내강 실시간 풍선팽창성 검사	나706 식도내강 실시간 풍선팽창성 검사의 급여기준	1. 식도운동질환 환자에게 시행하는 식도내강 실시간 풍선팽창성 검사는 다음의 경우 요양급여를 인정함.                                           - 다 음 - 가. 급여대상: 경구내시경근절개술, 식도근절개술, 위바닥주름술, 풍선 확장술 나. 급여횟수: 치료기간 중 1회   2. 다만, 나703 기본식도내압검사, 나703‘주’식도임피던스내압검사와 동시에 실시한 경우 주된 항목의 소정점수만 산정함.
나725-1 임상전기 생리학적 검사	나725-1 임상전기생리학적검사 중  마. 계획된 전기 자극에 의한 부정맥의 유발검사와 바. 정맥주사 약물투입 후에 시행하는 계획적 조율자극 연속 실시시 수가 산정방법	나725-1마 계획된 전기자극에 의한 부정맥의 유발검사로 부정맥이 유발되지 않아 나725-1바 정맥주사 약물투입 후에 시행하는 계획적 조율자극을 연속하여 실시한 경우 나725-1마 계획된 전기자극에 의한 부정맥의 유발검사는 나725-1바 정맥주사 약물투입 후에 시행하는 계획적 조율자극의 일련의 과정으로 별도 산정하지 아니함.
나799 진정 내시경 환자 관리료	나799 진정내시경 환자관리료 급여기준	나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.   - 다 음 - 가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위 Ⅰ: 나767(E7670), 나768(E7680), 자772(Q7720) Ⅱ: 나706가(E7060), 나761(E7611), 나761-1(E7612), 자773(Q7730), 자775(Q7751) Ⅲ: 나762(E7621), 나763(E7631), 나764(E7640), 나766 (E7660), 자761(Q7611, Q7612), 자762(Q7620), 자763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642, Q7643), 자767(Q7670), 자768(Q7680), 자769(Q7691, Q7692), 자770(Q7701, Q7703), 자771(Q7710), 자774 (Q7741, Q7742), 자775(Q7752), 자776(Q7767), 자777 (Q7771, Q7772, Q7776) Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자131-3(O1319), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자760(Q7600), 자763(Q7633), 자765 (Q7651, Q7652, Q7653, Q7654), 자766(Q7660), 자770(QX706), 자770-1(Q7700), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778 (Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789)   나. 급여대상 및 범위 1)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우 2) 그 외의 환자는 상기 가.의 행위 중 치료를 목적으로 한 시술 시에 진정을 실시한 경우   다. 수가산정방법 1) 상기 가.의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ∼Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정 2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수100%로 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정 3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 진정내시경 환자관리료도 동일하게 적용

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나799-1 내시경 세척·소독료란 다음에 나814 기타 부위천자[림프절, 피부 등] 란을 다음과 같이 신설한다.

항목	제목	세부인정사항
나814 기타 부위천자 [림프절, 피부 등]	Ommaya Reservoir를 통한 배액 및 약물 주입 시 수기료 산정방법	뇌실 또는 낭종성 뇌종양에 삽입된 Ommaya Reservoir를 통해 배액 또는 검체를 채취 하거나 치료목적으로 척수강내 항암제 등의 약물을 주입하는 경우, 수기료는 다음과 같이 산정하며 1일 1회만 산정함. - 다 음 - 가. Ommaya Reservoir를 통한 배액 또는 검체 채취시 : 나814 기타부위천자[림프절, 피부 등]의 소정점수를 준용 산정   나. Ommaya Reservoir를 통한 약물 주입시(약물 주입을 위해 뇌척수액을 흡인하는 행위 포함) : 나814 기타부위천자[림프절, 피부 등] 소정점수에 30%를 가산하여 준용 산정

 

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자776 역행성담췌관 내시경수술란을 다음과 같이 변경한다.

항목	제목	세부인정사항
자776 역행성담췌관 내시경수술	동일입원기간 중 순차적으로 내시경적 비·담도배액법(ENBD)과 내시경적 역행성 담도배액법(ERBD) 각각 시행시 산정방법	1. 내시경적 비·담도배액법(ENBD)과 내시경적 역행성 담도배액법(ERBD)은 담도배액이라는 동일한 목적이나, 환자의 상태에 따라 각 시술의 적응증은 서로 다르게 적용되고 있으므로 치료(입원) 기간 중 환자 상태에 따라 순차적으로 실시하는 ENBD와 ERBD는 각각 인정함.   2. 동일 치료(입원)기간 중 환자의 상태에 따라 순차적으로 ENBD와 ERBD를 각각 실시할 경우 시술별 소정점수의 100%를 각각 산정하고, 시술 종류를 불문하고 최대 3회 이내로 산정함.   3. 다만, 상기 2.에서 3회를 초과하는 경우 의사소견 등 해당 사유를 검토하여 사례별로 요양급여를 인정함.

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제1장 기본진료료 가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료란 다음에 가1 외래환자 진찰료 가7 신생아 입원료 가9 중환자실 입원료란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
가1 외래환자진찰료 가7 신생아입원료 가9 중환자실입원료	비침습적 경피 빌리루빈 검사	가1 외래환자 진찰료, 가7 신생아 입원료, 가9나 신생아 중환자실 입원료의 소정점수에 포함됨.

 

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제9장 처치 및 수술료 등 일반사항란 중 흉강경 보조로봇을 이용한 심장수술란 다음에 초음파 절삭기를 이용하여 척추골 절제/절개술 시 수가산정방법란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	초음파 절삭기를 이용하여 척추골 절제/절개술 시 수가산정방법	초음파 절삭기를 이용하여 실시한 수술의 행위료는 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 등으로 고시되어 있는 해당 관혈적 수술의 소정점수로 산정함. 다만, 시술시 사용되는 치료재료는 Burr, Saw등 절삭기류 치료재료비용의 산정방법에 따름.

                                                            부 칙

이 고시는 2020년 7월 1일부터 시행한다.

 

< 별지 제19호 서식 >

원격협진 기관 현황신고서

1. 신규 2. 변경

※

요양기관명

요양기관기호

소 재 지

담당자 성명

전화번호

응급의료기관 지정여부

해당 미해당

(자동연동) 1. 중앙응급의료센터 2. 권역응급의료센터 3. 지역응급의료센터 4. 지역응급의료기관

①【시설,장비현황】

원격진료실

단말기

서버 및 정보통신망

※ 1. 유 2. 무

※ 1. 유 2. 무

※ 1. 유 2. 무

【서버·정보통신망 상세 현황】

구분

②이용여부

③사용 ID(최대 3개까지)

응급전원협진망

Y/N

디지털의료지원시스템

Y/N

원격협진 기관 현황(신규·변경) 신고서를 제출합니다.   년 월 일

개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인)

건강보험심사평가원장 귀하

주) 아래를 참조하여 작성하시기 바라며, ※란은 반드시 해당번호를 기재하여야 합니다. 【제출 시기】 ○ 신규: 원격협의진찰료 최초 청구 시 제출 ○ 변경: 현황에 대한 변경 발생 시 제출 【시설, 장비현황】 ① 의료법 시행규칙 제29조(원격의료의 시설 및 장비) 따라 구비된 시설‧장비현황을 기재함 【서버·정보통신망 상세 현황】 ② 이용여부: 원격협진 시행 시 사용하는 서버·정보통신망에 Y 표기함 ③ 사용ID: 이용하는 정보통신망에서 부여받은 ID를 1개 이상, 최대 3개까지 기재함