rectal neuroendocrine tumor(carcinoid)

1. 직장 유암종의 치료방법

전이가 없는 직장 유암종의 치료 방침은 근치적 수술로서, 종양의 크기 또는 직장벽의 침윤 정도에 따라 결정됩니다.

1) 진단 당시 종양의 크기가 1cm이하이며 점막하층에 국한되어 있는 경우

직장 유암종의 약 80%는 진단 당시 종양의 크기가 1cm이하이며, 점막하층에 국한되어 있고, 전이를 일으키는 경우가 드물기 때문에 국소 절제술(local excision)만으로 근치적 치료를 기대할 수 있습니다. 유암종은 발생 초기에 점막하층을 침윤하기 때문에 국소절제술시에 종양의 완전제거 (complete resection)가 중요합니다. 최근 치료내시경술의 발달과 함께 캡(cap)을 이용한 점막절제술 (EMR with cap) 혹은 점막하박리술 (ESD) 등의 다양한 내시경적 방법들이 시도되고 있으며, 항문을 통한 내시경 미세수술 (transanal endoscopic microsurgery, TEM) 등도 최근 보고되고 있습니다.

2) 진단 당시, 종양의 크기가 2cm이상이거나, 근육층을 침윤하였거나, 혹은 림프절 전이가 있는 경우

이 경우에는 근치적 수술(장주위 림프절을 포함한 장절제수술, LAR with total mesorectal excision or Miles' operation)이 필요합니다. 저위전방절제술(Low Anterior Resection, LAR)은 에스결장을 포함한 근위 및 중간 직장부 종양 절제시 사용하는 방법으로, 직장 하부는 남겨놓은 채 병변이 있는 직장을 절제한 후 결장-직장문합술을 시행하는 수술로서 결장루술(인공항문)이 필요없습니다. 복회음절제술(Abdominal-perineal resection, Miles' operation)은 종양이 항문으로부터 가까운 위치에 있거나 항문 괄약근을 침윤한 경우 사용되며, 복부와 회음부의 절개부위를 통해 항문과 항문 주위의 피부, 항문 괄약근, 지방, 림프조직 등 직장과 인접한 조직을 제거하고 하행 또는 에스결장으로 장루(인공항문)를 조성하게 됩니다.

3) 진단 당시 종양의 크기가 1-2cm인 경우

진단 당시 종양의 크기가 1-2cm인 경우는 아직 논란이 있습니다.

 림프절 전이의 증거가 없다면 근육층 침윤 및 주변 전이에 대한 초음파내시경(EUS)이나 방사선동위원소를 이용한 촬영법(SRS) 등의 정밀한 사전 검사를 시행하고 국소절제술을 시행할 수도 있습니다. 그밖에, 출혈이나 배변 후 훗증, 장폐색 등에 대해서는 고식적 치료 수단으로 국소절제술을 할 수 있습니다. 또한 절제 불가능한 종양을 가진 환자가 증상 없이 수 개월 혹은 수 년까지 생존이 보고되는 경우도 있으므로 종양의 자라는 속도 혹은 증상의 발생에 따라 환자마다 치료방법을 개별화해야 합니다. 일반적으로 유암종은 화학 요법이나 방사선 요법에 잘 반응하지 않는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 종양의 절제가 불가하거나 절제 후 잔류 종양이 있을 때에 사용하기도 합니다.

2. 직장 유암종 치료의 부작용

근치적 절제수술을 시행하는 경우 수술의 부작용으로 폐합병증, 문합부 누출, 장폐색, 출혈, 상처가 잘 아물지 않거나 곪는 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 수술 후 폐합병증을 예방하기 위해서는 심호흡, 기침, 가래 뱉어내기 등이 도움이 되며, 장폐색을 예방하기 위해서는 수술 다음날부터 보조기 등을 이용하여 걷는 운동을 시작하도록 하는 것이 좋습니다.

또한 수술 후에 배뇨장애 및 성기능 장애가 생길 수 있습니다. 배뇨장애 및 성기능 장애는 수술 시 암이 배뇨와 성기능에 관여하는 신경에 침범되어 있거나 이에 아주 근접한 경우 불가피하게 신경을 같이 절제해서, 혹은 신경을 절제하지 않더라도, 암 절제 수술로 인해 신경으로 가는 혈액 공급이 차단되어 수술 후 일시적으로 나타날 수 있습니다. 또한 직장의 일부 또는 거의 대부분을 절제한 경우에는 대변을 저장했다가 모아서 배출하는 직장이 없어져서 수술 후 변을 아주 자주 보는 증상이 나타날 수 있습니다. 심한 경우 하루에 30~40번 배변하는 경우도 있는데, 이러한 증상은 항문으로부터 암이 떨어졌던 거리와 직장을 얼마만큼 절제했는지에 따라 심하거나 덜하거나 합니다. 그러나, 이러한 증상은 시간이 지나면서 점차 나아져 대개 수술 후 6개월이면 크게 호전되고 그 이후 약 2년까지 서서히 호전됩니다.

국소적 절제술을 시행하는 경우에는 내시경적 절제술[캡(cap)을 이용한 점막절제술(EMR with cap)], 점막하박리술(ESD), 또는 결항문 절제술인 항문을 통한 내시경 미세수술(TEM, transanal endoscopic microsurgery) 등은 모두 출혈이나 천공 등의 합병증이 생길 수 있습니다.

3. 직장 유암종의 재발 및 전이

직장 유암종은 모든 종양이 제거된다면 장기생존율이 높은 것으로 보고되지만, 5-10년 후 재발하는 경우도 있기 때문에 장기 추적 관찰이 요구됩니다.

추적 관찰은 정기적인 대장내시경검사와 더불어 복부 컴퓨터단층 촬영 혹은 복부 초음파 검사를 시행하여 진행됩니다.
직장 유암종의 전이률은 4-18% 정도로 보고 됩니다. 전이를 예측할 수 있는 인자로는 종양의 크기, 종양의 침윤 깊이, 병리조직학적 인자 등으로 보고됩니다.

 특히 종양의 크기는 전이와 관련된 인자로 쉽게 알 수 있는 인자입니다. 종양의 크기가 1cm이하에서는 3%, 1-2cm은 10-15%, 2cm이상은 60-80%의 전이가 있다고 보고되고 있습니다.

그러나, 점막하 선암의 경우와 비교하였을 때 점막하 유암종의 크기가 1cm이상이면 선암보다 림프절 전이가 많다는 보고도 있으며, 일부 연구에서는 1cm이하에서도 약 13%의 전이가 보고되어 종양의 크기만으로 유암종의 전이가능성을 예측하는 것은 어렵다는 주장이 있습니다.

직장 유암종의 원발 병소의 제거는 종양 자체에 의한 증상을 개선시킬 뿐만 아니라 종양이 분비하는 생화학적 활성 물질 또한 감소시킵니다. 전이 병소의 제거는 또한 종양이 분비하는 생화학적 활성 물질을 감소시켜 유암종 증후군의 증상을 감소 시킬 수 있습니다.

 만약 수술 후에도 종양이 남아 있게 되면 성장호르몬억제인자(long acting somatostatin analogs)를 이용한 약물요법이 유암종 증후군의 증상을 완화시키는 데 도움을 줄 수 있습니다.
유암종의 간전이로 인한 유암종 증후군에는 간동맥색전술(hepatic artery embolization)이 도움을 줄 수 있습니다.

일반적인 항암제[스트렙토조신(streptozocin), 5-플루오로우라실(5-FU), 독소루비신(doxorubicin), 시클로포스파미드(cyclophosphamide), 에토포시드(etoposide) 등]의 사용은 종양의 약물 반응률이 좋지 않아 매우 실망스럽습니다.

 방사선동위원소를 사용한 성장호르몬억제인자(Radiolabeled somatostatin analogue)를 사용하여 치료하였다는 보고도 있으나, 이는 매우 진행된 병변에서 보조적 치료 수단으로 이용될 수 있습니다.

4. 직장 유암종의 치료현황

직장 유암종의 5년 생존율은 병변의 침범 및 전이 여부에 따라 다릅니다.

국소병변(localized disease)인 경우 5년 생존율은 87%, 부위병변(regional disease)은 41%, 전이병변(distant disease)은 25%로 보고되고 있습니다.

 

유암종은 카르시노이드 종양(Carcinoid tumor)이라고도 하며 암과 비슷한 종양이라는 의미를 가지고 있다.

유암종은 암과 비슷한 종양이라는 뜻으로 신경내분비종양이라고도 불린다. 장 점막에 존재하는 샘의 깊은 부위에서 발생하는 상피성 종양으로 비교적 경계가 명확한 노란색을 띠며 발생 초기에 점막하층에 침윤해 점막하종양처럼 성장하는 종양이다.

직장 유암종은 전체 길이 약 13~15cm 인 직장 중에서 중간 부위에 흔하고, 안면홍조
, 설사, 심부전 등으로 특징지워지는 카르시노이드 증후군은 잘 동반되지 않습니다 

유암종은 위장관이나 폐의 점막에서 서서히 자라는 신경내분비 종양의 일종으로 크롬친화성 세포에서 기원하는 종양이다. 얼마 전 췌장암으로 사망한 애플의 CEO 스티브 잡스는 일반적으로 예후가 나쁜 췌장암과는 달리 악성도가 비교적 낮은 췌장의 신경내분비암, 즉 카르시노이드 종양으로 진단 받은 것은 잘 알려진 사실이다. 2003년에 췌장 신경내분비암으로 진단을 받은 후 약 8년의 투병 끝에 유명을 달리했다. 일반적인 췌장암의 5년 생존율이 수술을 해도 10-20% 정도에 불과한 것에 비하면 장기 생존한 것만은 사실이다.

유암종의 발생률은 인구 10만 명당 1-2명이며, 전체 유암종 중 소화관 유암종이 2/3를 차지한다고 알려져 있다. 소화관 유암종의 발생 부위는 서양의 경우 직장, 소장, 위, 충수, 십이지장 순으로 보고되고 있으며, 우리나라에서는 직장과 위장이 가장 흔한 발생 부위로 알려져 있다. 이는 우리나라의 경우 상부위장관내시경 검사의 시행 빈도가 높기 때문인 것으로 생각된다.

직장 유암종은 비교적 젊은 층에서 많이 발생하고, 대부분 발견 당시에는 증상이 없다.

최근 대장내시경 검사가 보편화 되면서 대장내시경 검사 도중 우연히 발견되는 경우가 많이 늘어나고 있으며, 발생률도 증가 추세에 있다. 직장 유암종의 내시경 소견은 노란색을 띄고 있는 점막하 결절로 관찰되며, 결절을 덮고 있는 점막은 잘 보존되어 있는 경우가 많지만 크기가 크거나 악성도가 높은 경우 궤양을 형성하고 있는 경우도 있다. 크기는 몇 mm에서부터 몇 cm 까지 다양한다.

직장 유암종은 일반적으로 크기가 2cm 이하인 경우에는 내시경 절제술과 같은 국소 절제술로 치료가 가능하다고 알려져 있지만, 크기가1cm-2cm 인 경우에도 전이된 경우가 보고되고 있으며, 작은 크기라도 점막하층을 침윤하여 주위 림프절이나 장기로 전이가 가능하기 때문에 조기에 발견하여 치료하는 것이 무엇보다도 중요하다.

현재 유암종의 조기검진에 대한 지침은 정해져 있지 않으나, 유암종을 조기에 발견하기 위해서는 대장내시경 검사가 필수적이다.

일반적으로 유암종이 조기에 발견된다면 선암에 비해서 양성의 경과를 취하기 때문에 대장암에 대한 조기 검진 프로그램에 따라 검진을 받는다면 큰 무리는 없다.

국립암센터와 대한대장항문학회에서 제시한 대장암의 조기검진 권고안에 따르면 검진 대상은 50세 이상의 남녀이며 검진 방법은 대장내시경 검사로, 만약 대장내시경 검사를 시행하지 못할 경우에는 대장이중조영검사로 대신할 수 있도록 되어 있다. 그러나 직장 유암종은 점막하종양의 형태로 자라고 항문에서 가까운 위치인 직장에서 발생하기 때문에, 크기가 작은 경우, 대장이중조영검사에서 발견되지 않을 가능성이 있으므로 대장이중조영검사를 하는 경우에는 직장경이나 에스결장경 검사를 함께 시행하는 것이 바람직하다.

검진에서 이상 소견이 없을 때의 검진주기는 5~10년이다. 단, 대장암 발생의 고위험군인 경우에는 전문가와 상의해서 검진 주기를 조절할 필요가 있다.

직장 유암종이 발견될 당시 종양의 크기가 2cm 이상이거나, 근육층을 침윤하였거나, 혹은 림프절 전이가 있는 경우에는 장절제 수술이 필요하다. 이 때, 종양이 항문으로부터 가까운 위치에 있거나 항문 괄약근을 침윤한 경우에는 장루(인공항문)를 만들어 주어야 하는 경우도 있다.

안산 한사랑병원 치료내시경센터 최동현 원장은 “직장 유암종의 경우 주로 점막하에 위치하고 있기 때문에 일반적인 용종절제술로는 완전 절제하기가 어렵다. 때문에 내시경용 나이프를 이용하여 도려내는 내시경점막하박리술(ESD)이 유암종 치료에 효과적인 방법이다”고 말했다.

내시경점막하박리술(ESD)은 병변이 있는 점막아래에 특수용액을 주입하고 특수의료장비를 이용해 점막아래를 360도로 절개하여 종양을 그대로 도려내는 방법이다.

조기암이나 유암종의 경우 장을 잘라내는 수술을 하지 않고 내시경과 부속기구를 이용하여 수술이 가능한 좀 더 진보된 방법이다. 또한 전신마취가 필요없고, 장을 절제하지 않기 때문에 고통이 덜하며, 기능을 보존할 수 있다는 점에서 환자들의 만족도가 높다.

하지만 모든 조기암에 적용할 수 있는 것은 아니며 수술적 치료가 더 효과적일 수 있으므로 전문가와 상의하여 최선의 치료방법을 선택하는 것이 중요하다. 또한 직장 유암종의 경우 내시경 절제술로 완전히 절제하였다고 하더라도 전이에 대한 평가가 추가로 필요하다.