2014-135호 청구관련

❍ 보건복지부 고시 제2014 - 135호(2014.8.22.)

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령

 

※ 시행일 : 2014년 9월 1일 이후 진료분으로 2014년 10월 1일 청구분부터 시행

 

질병군 요양급여비용 관련

❍ 제2편제12조 개정

❍ 청구서

- 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액 및 100분의100미만 보훈청구액란 신설

❍ 명세서

- 일반내역: 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액 및 100분의100미만 보훈청구액란 신설

- 행위별진료내역: 항·목 및 단가의 항목설명란 개정

구분	개 정
항·목	A: 100분의100미만 본인부담 1 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 B: 100분의100미만 본인부담 2 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
단가	- 「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따른 단가를 기재

 

※ A항 (본인부담금: 요양급여비용총액의 100분의 50)

B항 (본인부담금: 요양급여비용총액의 100분의 80)

 

 

❍ 특정내역

- MT007(DRG 세부내역)의 설명란 개정

: 내역구분의 'SEA' 100분의100미만 본인부담 1과

                              'SEB' 100분의100미만 본인부담 2 신설

 

 

※ 시행일 : 2014. 10. 1. 청구분부터(2014. 9. 1일 이후 진료분)

 

질병군 요양급여비용 산정방법

종합병원에 2014년 10월 1일 파킨슨병을 가진 환자가 급성충수염으로 입원하여 충수절제술 시행 후 도파민 신경세포의 손상 여부의 판단이 필요하여 F-18 FP-CIT 뇌 양전자단층촬영을 시행하고 10월 6일 퇴원한 경우 - 주진단 K353, 기타진단 G20, 질병군 분류번호 G08100 - 본인일부부담금 산정특례 적용하여 본인일부부담금 10%(100분의 100 미만 본인부담 항목 제외)   •요양기관종별 : 종합병원 •질병군 분류번호 : G08100 복잡한 주진단에 의한 충수절제술 •입원일수 : 6일 •식대: 기본식대(Y0000) × 8 •외과전문의 가산: Q2862100 × 1 •100분의100미만 본인부담2: F-18 FP-CIT 뇌 양전자단층촬영(HZ223) × 1

 

❍ 특정내역 기재

구분 코드	특정내역		특정내역기재
MT007	DRG 세부내역	식대	EAT/20141004/1/Y0000 /0000003390/00003.00/002/0000020340/일반식기본 EAT/20141006/1/Y0000 /0000003390/00002.00/001/000006780/일반식기본
		외과전문의 가산	SUR/20141001/1/Q2862100 /0000094738/00001.00/001/0000094738/충수절제술 (천공성)
		100분의 100미만 본인부담 2	SEB/20141004/1/HZ223 /0000257320/00001.00/001/0000257320/F-18 FP-CIT 뇌 양전자단층촬영

 

❍ 급여비용 산정 방법

※ 선별 급여 항목으로 인용한 F-18 FP-CIT 뇌 양전자단층촬영(HZ223)은 질병군 요양급여비용의 선별급여 대상으로 확정된 것이 아니므로 추후 관련 고시를 확인하여 주시기 바랍니다.

또한 질병군 상대가치 점수는 2014.08.01.시행 기준(『건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여 상대가치점수』고시 제2014-113호, 2014. 7. 22.)으로 산정하였습니다.