의료급여 치석제거 시행지침

의료급여 치석제거 시행지침

 

Ⅰ

목적 및 주요내용

 

□ 목적

○ 치석은 치주질환을 일으키는 주된 요인으로 치석제거의 급여대상을 확대함으로써 치은염, 치주질환 및 풍치, 치아소실을 예방하여 국민의 구강건강을 향상시키고자 함

□ 주요내용

○ (시행일) 2013. 7. 1.

○ (대상자) 만 20세 이상 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 환자

※ 기존에는 치료 등 후속처치가 있는 경우에만 급여 적용되었으며, 예방목적 치석제거는 비급여

○ (본인부담) 의료급여 일반원칙 적용

- 1종 1천원/1.5천원/2천원, 2종 1천원/15%/15%

○ (급여횟수) 연 1회

※ 횟수 초과 시 비급여 → 당해연도 7.1. ～ 다음연도 6.30.(1년) 단위로 1회 급여

Ⅱ

업무처리 절차 및 방법

 

가. 의료급여 치석제거 대상자 사전등록

 

○ 후속처치 없는 치석제거 급여횟수가 연1회로 한정되어 이력 관리 필요

○ 보장기관이 아닌 의료급여기관에서 요양기관정보마당에 접속하여 대상자별 급여횟수 조회 후 급여가능 시 시술일을 시스템에 입력

※ 현(現)틀니 유지관리 행위 등록시스템과 유사

○ 등록자료는 심평원으로 전송, 심평원은 심사 시 일치여부 확인

- 외래는 주민등록번호, 성명, 시술일자(진료일자), 의료급여기관기호가 일치하는 경우만 지급결정, 불일치 시 심사조정처리

- 다만, 입원인 경우 시술일자(진료일자)가 입원기간 내에 있으면 지급결정

 

나. 업무처리 절차

 

	①
		②
	③

 

① 치석제거 시술을 위해 의료급여기관 방문

② 치석제거 대상자 시술정보 요양기관정보마당에서 등록

③ 대상자 시술 등록정보 행복e음 전송

④ 치석제거 대상자 등록정보 행복e음 자동 연계등록

 

- (의료급여기관) 시술 전에 국민건강보험공단 등록시스템(요양기관정보마당)을 통해 치석제거 대상자의 수혜이력 조회 후, 급여 가능한 경우 직접 등록 처리 후 시술

- (국민건강보험공단) 치석제거 등록정보를 행복e음에 전송

- (보장기관) 공단으로부터 전송받은 치석제거 대상자 등록정보 행복e음에 자동연계 등록. 다만, 의료급여기관의 특수상황 또는 정보통신망의 문제로 의료급여기관에서 등록 불가할 경우, 보장기관에서 등록

※ 상세 내용은 “라. 보장기관(행복e음) 등록 방법” 참고

 

다. 의료급여기관(요양기관정보마당) 등록 방법

 

⇒ 요양기관정보마당(http://medi.nhic.or.kr)을 통해 치석제거 시술일자 등록

※ 요양기관정보마당 > 회원서비스 > 의료급여 치석제거 조회등록

			가능	개인정보동의 (수진자본인)		치석제거 시술일 입력		시술 (급여)
급여대상 확인		치석제거 급여횟수 확인
				치석제거 시술일 입력 불필요		시술 (비급여)
			불가능

 

① 치석제거 급여 대상여부 확인

- 만 20세 이상, 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우

② 대상이 될 경우 치석제거 급여횟수 확인

※ 급여횟수(연 1회) 초과 시 등록 불가, 시술 시 비급여

③ 급여 가능할 경우 대상자에게 개인정보 동의에 관한 설명 후, 「의료급여 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서」(서식1)를 받아 보관(대상자 본인 서명 필요)

④ 치석제거 시술일자 등록 후 시술

 

라. 보장기관(행복e음) 등록방법

 

⇒ 의료급여기관의 특수상황 또는 정보통신망의 문제로 의료급여기관에서 급여횟수 조회 및 등록을 요청할 경우, 보장기관에서 등록

※ 행복e음 > 의료급여 > 치석제거 대상자관리

 

① 급여횟수 문의 시, 등록 가능여부 안내(유선 가능)

② 의료급여기관에서 치석제거 등록 요청 문서 및 대상자의 「의료급여 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서」(서식1)를 관할 보장기관에 제출(팩스, 내방, 우편), 내용 확인 후 치석제거 시술일 등록 처리

※ 보장기관 연락처 ‘요양기관정보마당 > 공지사항’에 게시

 

마. 의료급여 치석제거 등록내용 취소

(등록 당일) 의료급여기관에서 직접 삭제 (등록일 이후) 의료급여기관이 등록 취소 신청서를 작성하여 보장기관에 취소 요청

○ 등록일 이후 취소

- 의료급여기관에서「의료급여 치석제거 등록내역 취소 신청서」(서식2)를 작성하여 관할 보장기관에 제출(팩스, 내방, 우편)하면, 보장기관에서 내용 확인 후 취소 처리하며, 변경처리 없음

 

바. 기타 사항

 

○ 의료급여 일반원칙 적용

- 의료급여 진료절차(1차→2차→3차)를 준용하며, 선택병의원 지정자의 경우 선택병의원에서 의료급여의뢰서를 발급받아 치과병의원 이용

※ 선택병의원으로 치과를 지정한 경우 해당 병의원 이용

 

○ 자격 변동(1종⇄2종, 의료급여⇄건강보험) 시 급여 기준

- 치석제거 시술일 자격 기준으로 급여

 

예1) ’12. 10. 1. 건강보험에서 치석제거 등록

’12. 10. 2. 의료급여로 자격 변경

’12. 10. 3. 치석제거 시술 시작한 경우,

☞ 의료급여 기준으로 급여청구 및 본인부담금 부과

 

예2) ’12. 10. 3. 치석제거 시술(의료급여자격 보유자)

’12. 10. 4. 의료급여에서 건강보험으로 자격 변동

’12. 10. 5. 의료기관에서 시술 후 진료확인번호 요청한 경우,

☞ 실제 진료일자(10.3)의 자격인 의료급여 기준으로 급여청구 및 본인부담금 부과

 

○ 의료급여와 건강보험 간 자격 변동 시 등록연계 처리

- 건강보험에서 의료급여로 자격변동 시 건강보험 치석제거 시술 내용이 행복e음으로 전송되어 자동 연계등록

 

마. 의료급여기관의 비용청구 방법

 

⇒ 건강보험과 청구방법 동일

 

○ 기존 의료급여 진료절차에 따라 진료확인번호를 요청하며, 요청 시 진료과목(98, 치과), 상세진료과목(00, 치과통합) 입력

○ 국민건강보험공단 등록시스템(요양기관정보마당)의 사전등록 절차를 거친 후 진료비 청구

- 건강보험심사평가원의 진료비 심사 시 등록 정보가 없는 치석제거 청구 건은 심사 조정됨

[서식1]

의료급여 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서

성 명

주민번호

-

치석제거가 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 한해 연간 1회 의료급여가 적용되어, 대상자별 급여적용 가능여부를 확인하기 위해 시술한 의료급여기관 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 시술일을 등록하고, 그 내용을 타 의료급여기관이 조회할 수 있도록 개인정보 제공에 동의를 받고자 하며, 목적 이외의 다른 용도로는 사용하지 않습니다.

 

■ 개인정보 수집

-항목 : 개인별 치석제거 시술내용(주민등록번호, 성명, 치석제거 급여횟수, 시술일, 의료급여기관기호)

-개인정보 보유 및 이용기간 : 치석제거 대상자 관리를 위한 개인정보 수집･이용･관리 시(30년)

○본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제15조제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

 

 

■ 제3자에게 제공

- 치석제거 대상자의 급여 정보는 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)

- 건강보험 치석제거 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망에 제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)

 

■ 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 치석제거 대상자의 급여 정보를 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공 시 : 1년

- 건강보험 치석제거 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망에 제공 시 : 3년

○ 본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제17조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

 

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시술이력에 대한 입증을 하셔야 치석제거 급여가 가능합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년 월 일

수급권자 본인 (서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하

[서식2]
의료급여 치석제거 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술정보	급여항목 치석제거		시술일자
	수급권자 정보	성명		주민등록번호
	의료급여기관 정보	의료급여기관기호		의료급여기관명
②취소	취소사유
위와 같이 의료급여 치석제거 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	의료급여기관명(기호) : 전화 :		( ) ( )		(직인)
	담당의사(면허번호) :		( )		(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
유의사항
1. 치석제거를 등록한 의료급여기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘치석제거’ 내용을 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]