신포괄수가모형 시범사업 대상질병군 확대

제목	신포괄수가모형 시범사업 대상질병군 확대
등록일	2010-06-30	조회	207
담당자	정제혁	담당부서	보험급여과
보건복지부(장관: 전재희)는 2010년 7월 1일부터 기존 일산병원 입원환자 대상 20개 질병군* 신포괄수가모형 시범사업을 항암치료, 정상분만 등 76개 질병군으로 확대한다고 밝혔다. ※ 2009. 4. 17. ‘신포괄수가 시범사업’ 보도자료 배포한 바 있음 ※ 질병군(DRG: Diagnosis Related Group): 진료내용 또는 비용이 유사한 여러 질환들을 묶어 놓은 것    신포괄수가모형 시범사업은 암, 중증질환 등 복잡한 진료를 포함하는 질병에 대해서도 적용할 수 있는 포괄수가 모형을 개발하기 위한 것으로 보건복지부는 2009년 4월부터 보험자병원인 일산병원에서 20개 질병군에 대한 시범사업을 실시하고 있다.    7월 1일부터 기존 20개 외에 56개 질병군을 추가하여 질병군이 총76개로 확대됨으로써 일산병원 입원환자의 약 50%에게 포괄수가제가 적용될 것으로 보인다.   일산병원에 적용되는 신포괄수가 모형은 일당정액방식을 혼합하여 환자가 병원에 입원한 재원일자에 따라 진료비가 달라지도록 하여 조기 퇴원을 유도하도록 설계되었으며,    일정금액 미만 치료재료나 수술 행위료 등은 포괄수가를 적용하되, 고가의 검사·수술료, 비급여 항목 등에 대해서는 별도보상하도록 하여 지불정확도를 높였다.    또한, 일정금액 미만 비급여항목을 포괄수가에 포함하였고, 비급여 항목의 급여전환에 따라 환자본인부담 금액이 줄어드는 진료비 감면효과가 발생하도록 하였다.    보건복지부 관계자는 “일산병원 대부분의 입원환자에 대한 신포괄수가모형 시범사업을 통해 신포괄수가모형의 지불정확도 등을 평가하고 모형을 개선․보완하기 위하여 올해 하반기에 4개, 2011년이후 36개 공공병원에 대해 시범사업을 확대할 계획”이라고 밝혔다.
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신포괄수가 모형의 주요내용

 

DRG 진료비 = (포괄기준수가±일당진료비)+ 10만원 이상 행위별 진료비(수술료, 검사료 등) + 진료비 열외군 추가지불

□ 포괄기준수가 : 기준재원일까지의 건당진료비인 기준수가*

* 기준재원일까지 10만원 이하 수술행위료, 입원료, 관리료, 비급여 등 포괄

□ 일당진료비 : 일당평균수가를 고려하여 재원일당 지급하는 진료비

❍ 인센티브 부여를 위해 일당수가의 80%만 일당진료비로 적용

* 일당진료비 계산식 : (실재재원일-기준재원일)×일당수가(80%)

(포괄수가 계산 예시) 사례) 포괄기준수가 50만원, 기준재원일 5일, 일당진료비 10만원인 질병 3일 입원의 경우 : 50만원+ (3일-5일)×8만원 = 34만원 6일 입원의 경우 : 50만원+ (6일-5일)×8만원 = 58만원

□ 포괄수가에 추가로 10만원 이상 고가수술․검사료를 행위별로 보상

❍ 복잡한 질병군의 경우 다양한 의료행위가 발생하게 되는데 단순한 포괄수가로 지불할 경우 지불정확도에 문제 발생

※ 미국의 경우 수술료는 행위별로 입원료는 포괄수가 방식을 적용

❍ 행위별보상 항목은 연간발생 금액 중 20%는 포괄수가로 보상하고, 80% 금액만 행위별로 보상하여 행위량 증가 억제 유도

□ 포괄수가와 행위별수가 차액이 큰 경우 열외군 비용차액을 추가보상

※ 열외군 빈도는 현행 7개 질병군을 기준으로 전체건수의 0.03%

 

□ 포괄수가에 선택진료비, 병실차액, 식대, 일부 고가 비급여를 제외하고 급여로 포괄하여 보장성을 강화

❍ 보험자병원에서 발생하고 있는 임의비급여 금액에 대해 의료적 필요를 일부 인정하여 인센티브 형식으로 보상

❍ 급여 확대에 따른 본인부담률 결정 및 장기입원 예방

❍ 비급여 항목의 급여확대