심평원, 2010년도 요양급여 적정성 평가계획 공개

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심평원, 2010년도 요양급여 적정성 평가계획 공개

-「고혈압 적정성 평가」등 18개 항목 평가계획 공개 -

건강보험심사평가원(이하‘심평원’)은 보건복지가족부로부터 승인받은「2010년도 요양급여 적정성 평가계획」을 심사평가원 홈페이지 (www.hira.or.kr)를 통해 공개하였다.   올해는 인구 고령화 등 의료 환경 변화를 고려하여 만성질환 영역으로 평가를 확대하여 총 18개 항목의 평가를 실시할 계획이다.   - 신규평가(3개): 고혈압, 혈액투석 의료급여 정신과 입원급여(‘09년계속) - 계속평가(13개): 약제급여(항생제처방률 등 6항목), 요양병원, 수술의 예방적 항생제 사용, 뇌졸중, 급성심근경색증, 제왕절개분만, 관상동맥우회로술, 진료량지표, - 예비평가(2개): 대장암, 당뇨병

금년도 신규평가 항목인 고혈압은 요양급여에서 차지하는 비중이 크고(‘08년 2조2천억원, 외래급여비 9.3%) 심․뇌혈관질환의 주요 위험요인으로 작용하는 대표적인 만성질환이지만 적절한 환자 치료와 관리가 미흡한 상황이다.   - 고혈압 환자의 치료율 54.8%․혈압 조절률이 38%에 불과하고, ‘09년 예비평가에서 고혈압 약의 적정처방과 환자의 치료지속성을 높일 필요가 있는 것으로 분석되어 평가를 실시하게 되었다.   - 평가대상은 외래에서 고혈압 환자에게 고혈압약을 원외처방한 의료기관이며, 추진계획은 전문가 의견수렴을 거쳐 4월경에 공개할 예정이다.   지난해 처음 평가를 시작한 혈액투석과 의료급여정신과입원의 평가는 금년 하반기에 그 결과가 나올 예정이다.   - 이외에 매년 평가하고 있는 주사제처방률, 항생제처방률 등 약제급여 적정성평가는 처방총액절감인센티브 사업과 연계하는 방안을 마련하고, 수술의예방적항생제 사용평가는 평가대상 수술 범위의 확대를 검토할 예정이다.   - 또한, 만성질환의 대표질환의 하나인 당뇨병과 암 질환 중 대장암에 대한 평가기준 등을 개발하기 위한 예비평가를 실시할 계획이다.   가감지급 시범사업(급성심근경색증․제왕절개분만 평가)은 상급종합병원을 대상으로 3차년도 가감지급 평가결과(‘09년도 진료분)를 12월에 공개하고, 2010년도 진료분에 대한 가감지급 평가는 종합병원까지 확대하여 실시할 계획이다.   붙 임 : ‘2010년 요양급여 적정성 평가계획’ 참조

 

2010년 적정성 평가 추진 계획

 

1	적정성 평가 영역 확대 : ‘09년 전체 진료비의 32% → 34%

○ 급성기질환 → 만성질환(고혈압, 당뇨 등)으로 점진 확대

- 신규평가(3항목) : 고혈압, 혈액투석, 의료급여정신과

- 추구관리(13항목) : 심․뇌질환, 수술의예방적항생제 등 기존항목 계속

- 예비평가(2항목) : 당뇨병, 대장암 평가

 

2	가감지급 사업 확대

○ 요양급여비용 가감지급 3차년도 시범사업 성공적 추진

○ 가감사업 종합병원 적용 확대 (2010년 진료분부터)

○ 가감지급 1차년도 사업효과 분석 및 본 사업 확대 모형 개발

 

3	질 향상 활동 지원

○ 질 향상 활동 활성화 위한 요양기관 교육․상담

○ 질 향상(Quality Improvement, QI) 지원사업 추진

- QI교육, QI 우수사례 공모․포상 등

 

 

신규평가

 

? 고혈압 적정성 평가(‘10년 착수 ~)

○ 고혈압은 대표적인 만성질환으로 요양급여에서 차지하는 비중이 큼

- 유병률이 가장 높은 만성질환

- 요양급여비용은 약 2조 2천억원으로 외래급여비의 9.3%('08) 차지

- 심․뇌혈관질환 발생의 주요 위험 요인

- 고혈압 인지율 63.5%, 치료율 54.8%, 조절률 38.0% (‘07년 국민건강영양조사)

- ‘09년 예비평가에서 고혈압 약의 적정처방과 환자의 치료지속성을 높일 필요가 있는 것으로 분석되어 평가 추진

 

○ 평가대상 상병

- 고혈압 상병 범위

․I10 본태성(원발성) 고혈압, I11 고혈압성 심장병

112 고혈압성 콩팥(신장)병, I13 고혈압성 심장 및 콩팥(신장)병

 

○ 대상기간 및 대상기관

- 2010년 외래 진료분(처방분석은 연속된 6개월 단위)

- 외래 고혈압 상병으로 혈압강하제를 원외처방한 전산 청구 요양기관

 

○ 평가지표

- 동일 성분군 중복처방률, 투약순응도를 포함한 치료지속성 등

※ 투약순응도 : 고혈압 약의 투약필요일수 중에 실제 환자가 약을 처방받은 정도를 보기 위한 지표

◈ 추진일정

- 추진계획 공개 (‘10년 4월)

- 추진계획 설명회 개최 (‘10년 5월)

- 평가결과 공개 (‘11년 6월)

? 혈액투석 적정성 평가(‘09년~)

○ 혈액투석 환자의 지속적 증가로 의료서비스 이용률과 의료비 증가,

삶의 질 문제가 크고, 뇌졸중․심질환․감염 등으로 사망이 많아 평가 추진

- ‘07년 혈액투석 환자수 : ’03년 대비 1.5배 증가(34,697명⇒51,713명)

- ‘08년 혈액투석 진료비 : ’03년 대비 1.8배 증가(5,860억원⇒ 10,425억원)

 

○ 평가대상 및 기간 :혈액투석 청구 627개 기관, ‘09년 7~9월 외래진료분

◈ 추진일정

- 평가결과 통보, 공개 및 설명회 개최 (‘10년 6~7월)

 

? 의료급여 정신과 적정성 평가(‘09년~)

○ 의료급여 정신과 수가가 일당정액수가제로 운영됨에 따라 서비스의 과소제공 가능성이 있어 서비스 질의 적정성 확보를 위하여 평가추진

- 의료급여 정신과 입원 진료비 4천6백억원

 

○ 평가대상 및 기간

- 의료급여정신과 입원청구 486기관, ‘09.9월 ~ 11월 진료분

◈ 추진일정

- 평가결과 통보 및 설명회 개최 (‘10년 7월)

 

 

 

 

 

추구평가

 

? 급성심근경색증(‘05년~ 3차 평가)

○ 급성심근경색증 환자에 대한 임상 진료과정 및 진료결과 등 질 평가

○ 평가대상 및 기간 : 종합병원이상, ‘09년 연간 진료분

◈ 추진일정

- 평가결과 통보, 공개 및 설명회 개최 (‘10년 12월)

※ ‘10년 1월 진료분부터 가감지급 확대사업

 

? 급성기뇌졸중(‘06년~ 3차 평가)

○ 급성기뇌졸중 환자의 임상 진료과정 등 질 평가

○ 평가대상 및 기간 : 종합병원이상, ‘10년 1~3월 진료분

◈ 추진일정

- 평가결과 통보, 공개 및 설명회 개최 (‘10년 12월)

 

? 수술의 예방적 항생제 사용(‘08년~ 3차평가)

○ 예방적 항생제 평가를 통해 수술부위 감염 예방활동 증진에 관심을 높이고 요양기관의 자발적인 질 개선 유도

- 대상수술(8개) : 위수술, 대장수술, 담낭수술, 고관절치환술, 심장수술, 슬관절치환술, 자궁적출술, 제왕절개분만

 

○ 평가대상 및 기간 : 병원급 이상, ‘09. 8~10월 입원 진료분

◈ 추진일정

- 평가결과 통보, 공개 및 설명회 개최 (‘10년 7월)

? 제왕절개분만 (‘02년~ 9차 평가)

○ 제왕절개분만율의 적정화로 산모 및 신생아 건강 증진

○ 평가대상 및 기간 : 분만 요양기관 전체, ‘09년 연간 진료분

◈ 추진일정

- 평가결과 통보, 공개 및 설명회 개최 (‘10년 12월)

※ ‘10년 1월 진료분부터 가감지급 확대사업 (종합병원이상)

 

? 진료량 지표 (‘07년~ 4차평가 )

○ 위암 수술 등 위험도가 높은 5개 수술(수술건수와 진료결과 간 상관관계가 있는 수술) 평가

 

○ 평가대상

- 대상수술(5개)

․위암․대장암수술, 경피적관상동맥중재술, 고관절치환술: ‘09년 1년 진료분

․간암수술 : ‘08-’09년 2년간 진료분

- 대상기관 : 평가대상 수술 전체 기관

◈ 추진일정

- 평가결과 통보 및 공개 (‘10년 10월)

 

? 관상동맥우회로술(‘04년~ 2차평가)

○ 관상동맥우회로술의 임상 진료과정 및 진료결과 등 질 평가

○ 평가대상 및 기관 : ‘08년 하반기부터 2년 진료분, 종합병원이상

◈ 추진일정

- 평가결과 통보, 공개 및 설명회 개최 (‘11년 7월)

? 약제급여부문(‘01년~10차평가)

○ 약제 오남용관리 및 적정사용 유도, 약품비 모니터링 등을 통해 약제사용 적정화 도모

- 항목 : 항생제․주사제처방률, 약품목수, 골관절염 진통소염제, 투약일당약품비, 고가약비중

 

○ 평가대상 및 주기 : 의원급 이상 전체 의료기관, 반기별

◈ 추진일정

- 평가결과 통보 및 공개

(‘10. 4월, ’09년 하반기진료분, ’10. 9월 ‘10년 상반기진료분)

※ 주사제처방률, 항생제처방률 등 처방총액절감인센티브 사업과 연계 방안 마련

 

? 요양병원 입원급여(‘08년~ 2차평가)

○ 요양병원의 아급성기 병원기능 확립 및 기관 간 변이감소를 위한 평가

- 요양병원 입원 총 진료비 : 1조 3천6백억원

○ 평가대상 및 기간 : 718개 기관, ‘09년 10~12월 입원 진료분

◈ 추진일정

- 평가결과 통보 및 공개, 설명회 개최 (‘10년 7월)

※ 평가결과 하위 20%이하 수가 가산 제외: ‘11년 평가결과 발표분부터 적용

 

예비 평가

○ 지표개발 등을 위해 당뇨병, 대장암 예비평가 추진