심사평가원관련

심사참고(보완)자료 제출 양식에 대한 협조 요청2009.9.2

야국화 2009. 9. 2. 15:19

심사참고(보완)자료 제출 양식에 대한 협조 요청
번호 78 담당부서|심사1부 작성일|2009-09-02

요양기관에서 우리원으로 인편, 우편, 택배등을 통하여 송부하는 수진자의 진료기록부 등 심사참고(보완)자료 제출시 정확하고 신속한 접수처리를 위하여 아래의 표지양식을 준수하여 처리될 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다.

 

 

심사참고자료 송부 내역

 

 

 

요 양 기 관 명 칭 : OO의료원

 

요 양 기 관 기 호 : 12345678

 

청구담당부서 전화번호 : 02-123-1234

접 수 번 호 : 1122334

 

접 수 일 자 : 0000년 00월 00일

 

보 험 자 종 별 구 분 : 1) 건강보험 2) 의료급여

심사참고자료 세부내역 :

 

과별구분

1) 내과 2) 외과 3) 산․소아과 4) 피 ․ 비뇨기과

5) 안 ․ 이비인후과 6) 치과 7) 한방

청구구분

1) 1차청구(일반청구) 2) 재심사청구 3) 이의신청

진료년월

0000년 0월 진료분

첨부자료

1) 진료기록부 2) CD 3) 필름

4) 기타( --------------------- )