단순청구오류 사전차단 서비스」 및 「착오청구 사전필터링」 추진

심평원, 정확한 청구 Up↑, 착오청구 Down↓
	1148	|심사기획부, 심사전산개발부   |2009-07-28
심평원, 정확한 청구 Up↑, 착오청구 Down↓ - 「단순청구오류 사전차단 서비스」 및 「착오청구 사전필터링」 추진 - 병ㆍ의원에서 요양급여비용을 청구할 때 단순청구오류는 얼마나 발생할까? 건강보험심사평가원(원장 송재성)의 자료에 따르면, 2008년 한해에만 단순청구오류(금액 및 코드 착오 등)가 870만건(전체의 0.7%)이 발생하였으며, 금액으로는 880억원에 해당한다. 이러한 청구오류를 감소시키고 정확한 청구를 유도하기 위하여 심평원이 발벗고 나섰다. 심평원은 이달 20일부터 요양급여비용 청구 전에 요양기관이 청구오류 여부를 스스로 점검할 수 있는 「단순청구오류 사전차단 서비스」시범사업을 실시하고, 심평원 심사과정에서 사전에 착오청구건을 보다 정밀하게 점검할 수 있도록 「착오청구 사전필터링 시스템」을 운영한다고 밝혔다. 심평원은 청구명세서 접수과정에서 청구오류건을 요양기관이 스스로 수정ㆍ보완할 수 있도록 지원하는 「단순청구오류 수정ㆍ보완시스템」을 2003년부터 운영해 오고 있다. 하지만 전산점검 결과에 대한 확인이 접수 이후에나 가능하여, 이를 확인하지 않은 요양기관의 경우 청구오류로 인한 심사조정에 대해 이의신청을 해야하는 번거로움을 겪고 있다. 반면에, 이번에 실시되는「단순청구오류 사전차단 서비스」시범사업은 요양기관이 요양급여비용 청구전에 원하는 때에 수시로 심평원의 청구오류점검시스템을 이용하여 스스로 청구오류를 점검할 수 있도록 하였다는 점에서 크게 차별화된다. 뿐만 아니라, 서비스 규모면에서도 심평원이 보유한 단순청구오류 점검프로그램 전체가 해당된다는 점에서 정확한 청구를 향한 심평원의 의지를 엿볼 수 있다. 올 하반기 동안 우선 40개 요양기관을 대상으로 시범사업을 추진한 후 미진사항을 보완해가면서 단계적으로 확대해 나갈 예정이다. 구 분 단순청구오류 수정ㆍ보완시스템 단순청구오류 사전차단 서비스 대상 기관 - 공인인증서 등록기관 - 시범기관 서비스 이용(수정)시기 - 진료비청구 접수후 (2일 이내) - 진료비청구 접수전 (수시로) 서비스 항목 - 23항목 - 80항목 또한, 심평원 심사과정에서 착오청구건(일일 투여횟수 착오 등)을 사전에 보다 정밀하게 점검하는 「착오청구 사전필터링 시스템」도 동시에 추진하게 된다. 착오청구건은 현재에도 심사과정 및 심사종료후 등 두단계에 걸쳐서 점검이 이루어지고 있다. 특히, 심사종료후에는 착오청구 개연성이 높은 항목에 대해 자료가 누적 및 관리되는 시점부터 지속적으로 반복ㆍ확인하고 있으며, 착오청구로 인해 지출된 비용이 확인되는 경우에는 즉시 환수하고 있다. 이러한 사후관리를 통해 착오청구로 환수되는 비용은 2008년 한해동안 약 7만건, 11억원에 달한다. 이번에 추진되는 사전 필터링 시스템의 주요 핵심은 심사자가 심사에 들어가기 전에 해당 요양기관이 전반적으로 착오청구 개연성이 있는지를 총괄적으로 필터링하고, 필터링된 명세서를 심사자가 정밀하게 재점검할 수 있는 체계를 구축한 것이다. 「착오청구 사전필터링 시스템」을 통해 심평원은 <사전필터링 - 심사 - 사후관리>라는 3중 점검 체계를 갖추게 되었으며, 이를 통해 요양기관 착오청구에 의한 불필요한 비용지출을 보다 철저하게 차단하고, 요양기관에서도 이의신청으로 인해 발생하는 행정비용을 절감할 수 있을 것으로 기대된다.