심사결과 상세통보를 위한 “조정상세사유” 신설(RUFG/08.10.1)

 

 

심사결과 상세통보를 위한 「조정상세사유」신설 안내

                                                (‘08. 9.22. 심사전산화팀)

2008.10월 심사결과 통보분부터 연령금기 등 약제 조정시 조정상세사유가 함께 통보될 수 있도록 업무개선을 하였으며, 요양기관 이해 도모를 위하여 재안내드리니 업무에 참고하시기 바랍니다.

□ 관련근거 : 보건복지가족부 고시 제2008-75호(2008.7.16) “건강보험 요양급                  여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

□ 배경

  ○ 약제 등 전산점검 대상이 지속적으로 확대됨에 따라 심사조정 사유도 다        양해지고 있으나, 요양기관에 통보되는 조정사유코드 중 약제점검의 경우        "S"(또는 “C") 코드로만 통보됨에 따라 요양기관 이해가 용이치 아니하여        이에 조정사유를 좀더 상세하게 통보할 수 있도록 개선 필요

         ※고객제안(종합전문) 저함량 배수처방 조정사유 통보요구

           보건복지부 보험약제과-898호 : 중복처방 조정코드 신설 검토요청

□ 개정 내용

   ○ 심사결과 상세통보를 위한 “조정상세사유” 신설

    - 심사결과통보서식(7개)에 ‘조정상세사유’ 기재란 신설 (단, 프로그램 변경  은 요양기관 선택 사항)

점  검	세부 조정사유코드	비   고
연령금기	R	홈페이지를 통한 점검의약품목록 상시 게재
병용금기	U
저함량 배수처방	F
중복처방	G	의약품 허가사항

    - 세부 조정사유코드

    - 통보기관 : EDI 청구요양기관

    - 시 행 일 : 2008.10. 1일 통보분부터