의료급여관련 질의회신/단계별진료등

 

 

 

현재 의료급여의 절차는 수급권자가 의료급여기관에서 의료급여를 받는 절차로서, 가벼운 질환임에도 제2-3차 의료급여기관으로 진료가 집중되는 현상을 방지하여 수급권자의 합리적인 의료이용을 유도하려는 것으로, 의료급여법-시행규칙 제3조(의료급여의 절차)에 따라 3단계로 구분하여 단계별로 진료를 받도록 규정하고 있으며,

의료급여의뢰서 없이 제2차 의료급여기관을 이용할 수 있는 경우로는 응급환자, 분만, 희귀난치성질환자, 재활치료가 필요하다고 인정되는 자의 재활의학과 진료, 한센병환자, 등록된 장애인, 도서-벽지 지역 거주자, 상이등급을 받은 국가유공자, 당해 의료급여기관 근무자, 등록한 장애인이 장애인보장구를 지급 받고자 하는 자가 이에 해당됩니다.

아울러, 2007년 7월부터 시행된 의료급여제도 개선 관련 선택병의원을 이용하는 수급권자가 선택의료급여기관에서 진료가 불가능하여 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우에는 선택기관발부용의료급여의뢰서(별지 제4호의3서식)에 의해 제1차 의료급여기관에서 제1차 또는 제2차 의료급여기관, 제2차 의료급여기관에서 제2차 또는 제3차 의료급여기관, 제3차 의료급여기관에서 제3차 의료급여기관으로 의료급여 의뢰가 가능하므로 등록 장애인이라 할지라도 선택의료급여기관을 지정하였을 경우에는 반드시 선택의료급여기관발부용 의료급여의뢰서를 통해 의료급여 의뢰절차를 밟아야 하며, 의뢰서를 지참하지 아니할 경우에는 의료급여비용총액을 전액 본인부담 하여야 함을 알려드립니다

●의료급여환자 단계별절차 관련문의(관련근거 의급65730-325/행정해석2003.10.7)

<질의 가>

○ 의료급여의뢰서는 의료급여법 시행규칙 제3조제2항에 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관에서

진찰결과 또는 진료 중에 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단되는 경우

진료를 담당한 의사가 진료의견을 기재하여 발급하고 있음

○ 진료담당의사란 의료법 제2조에 의한 의사 ·치과의사 또는 한의사로 의료급여수급권자가 소속된

보장기관(시·군·구)이나 사회복지시설의 기관장은 의료법에서 정한 의료인에 해당되지

아니하므로 환자 진료의뢰서를 발급할 수 없는 것임

<질의 나>

○ 사회복지사업법에 의한 사회복지시설입소자를 해당 시설 촉탁의가 의료급여기관의 진료가 필요하다고

판단되어 진료소견서를 발급하는 경우 의료급여법 시행규칙 제3조제2항에 의한 1차 또는 2차의료급여기관의

의료급여의뢰서 발급행위로 볼 수 없으므로, 의료급여수급권자는 동법 시행규칙 제3조1항에의거

1차의료급여기관에서부터 진료를 받아야 함

○ 시설수급권자가 촉탁의가 아닌 제1차의료급여기관의 의사로부터 왕진을 받은 경우는 제1차의료급여기관에서의

진료를 받은 것이므로 진료의사로부터 의료급여의뢰서를 발급받아 제2차의료급여기관에서 진료가 가능함

○ 구치소에 수감되어 있는 자는 의료급여수급권자 자격을 상실하게 되어 의료급여를 받을 수 없음

<질의 다>

○ 국가유공자로서 의료급여법에 의한 의료급여수급권자인 경우 동일한 의료급여기관 종별내에서 환자를

이송할 때에는 의료급여의뢰서가 불필요하나, 제3차의료급여기관으로 의뢰하는 경우에는

의료급여의뢰서를 발급하여 이송하여야 함. 끝

●의료급여정신과 입원환자의 정신요법료 산정기준(심사지침/2004.6)

의료급여 정신과 입원 1일당 정액수가에는 6%의 정신요법료가 포함된 것으로 본다.

(의료급여의수가기준및일반기준 개정고시 시행일부터 적용)

●2004.7월 행정해석/보험급여과-2949

q)입원기간 중에 건강보험 환자가 일시적으로 자격이 타법령에 의한 환자(의료급여 등)로 변경되었다가

다시 건강보험 환자로 변경되어 계속 입원한 경우 청구방법은 ?

자격변경 전·후의 건강보험 진료분은 분리 청구토록 하고, 상한제를 적용하는 6개월은 월력기준이므로

자격변경(의료급여 등) 기간을 포함하여 6월을 계산하여야 함.

한편, 타법령(의료급여 등)으로 입원진료 중에 건강보험으로 자격 변경되어 계속 진료한 경우에는

건강보험으로 자격변경된 시점을 상한제 적용 기산점으로 함.

●회송료 산정기준 통보(행정해석2005.4/의료급여과-725호)

1. 건강보험요양급여비용의 "행위급여목록·상대가치점수표 및 산정지침, 가-5(AE100) 회송료

주:1"에 의하면 2단계 요양급여를 담당한 요양기관에서 요양급여회송서와 해당 환자의 요양급여에

관한 정보를 제공하여 당초 의뢰한 요양기관이나 1단계 진료를 담당할 수 있는 요양기관으로

회송한 경우에 회송료를 산정하도록 규정하고 있습니다.

2. 따라서, 의료급여의 진료절차는 건강보험과는 달리 3단계로 운영하고 있기 때문에 제2차 의료급여기관에서

제1차 의료급여기관으로, 제3차 의료급여기관에서 제2차 또는 제1차 의료급여기관으로 회송한 경우에

의료급여 회송료를 산정할 수 있음을 알려드리니 동 내용을 귀 기관 및 산하기관(회원)에

널리 알려 의료급여 업무에 차질이 없도록 조치하여 주시기 바랍니다.

●장애인 의료비 정산방법(소멸시효 및 심사청구절차) 통보(행정해석/2005.6)

가. 장애인 의료비 지급 청구의 소멸시효에 대하여

=> 의료기관의 착오청구에 의한 경우 뿐만 아니라 장애인이 장애인등록증을 제시하지 않아

본인부담금을 지급한 경우에도 장애인 의료비 청구의 소멸시효는 5년으로 보아야 함.

나. 추가적인 심사청구 절차

=> 의료기관은 의료급여법 제30조상의 이의신청 기간(90일)에 구애받음이 없이 건강보험 심사평가원에

심사요청을 할 수 있으며, 건강보험심사평가원은 장애인 의료비지원의 취지를 감안하여 의료기관의

급여비용 심사청구에 대한 심사업무에 만전을 기함으로써 민원 해소에 적극 노력하여 주시기 바람.

※ 다만, 의료급여법상의 소멸시효(3년)를 도과한 경우에는 의료기관이

해당 보장기관(시장·군수·구청장)으로 직접 청구하여야 함. 끝.

장애인의료비 정산방법 보완통보(행정해석2005.8)

1. 재활지원과-1817(2005.6.9)호와 관련입니다.

2. 장애인의료비 지급을 위한 추가적인 심사청구절차와 관련하여 의료기관의 착오청구, 청구 누락 등에 있어

의료기관은 의료급여법 제30조(이의신청 등) 제3항의 규정에 의한 이의신청 기간(90일)에 구애받은이 없이

건강보험심사평가원에 심사요청을 할 수 있습니다. 다만, 아래"가","나"항의 경우에는 이미 장애인 의료비가

청구되어 심사결정(확정)된 사항이므로 의료급여법 제30조에 의거 이의신청기간을 준수하여야 함을

알려 드리니 관련업무에 착오없으시기 바랍니다.

- 아 래 -

가. 의료급여비용 총액 중 일부가 심사조정되어 이에 따른 본인일부부담금(장애인의료비)의 변동이 발생된 경우

나. 의료급여2종 장애인 건으로 본인부담금을 실제 수납하지 않았음에도 본인부담금을 받은 것으로 착오기재 후,

전산코드는 장애인의료비로 청구하여 장애인의료비 지급과 더불어 본인부담금 환급금이 발생한 경우

중증환자에 대한 의료급여 적용사항 등에 대한 질의 회신(행정해석2005.11)

질의) 중증환자 중 암환자가 제2차 의료급여기관 외래진료시 본인부담금

회신) 만성질환자와 같이 1,500원(원외처방전 발행시 1,000원)을 본인부담하고 CT 또는 MRI를 촬영한 경우

CT 또는 MRI에 대하여 별도 10%를 부담함 이 경우 특정기호는 V193을 기재

질의) 중증 암환자의 식대 본인부담율 및 의원, 약국 등 제1차의료급여기관에서

외래진료를 받은 경우 본인부담 10% 적용여부

회신) 시행령 제13조 별표 제4호에서 본인 부담율 15%를 적용받는 2종수급권자인 중증질환자에 대하여

10% 본인부담율을 적용받도록 정하고 있으므로 식대20% 본인부담 및 의원, 약국 등

제 1차의료급여기관 외래 본인부담 등은 해당되지 아니함

질의) 중증환자 중 심장질환자, 뇌혈관질환자의 관헐적수술 범위

회신) 건강보험 "본인일부부담금산정특례에 곤한 기준[별첨] 본인일부부담금 경감 대상 수술코드"와 동일함

질의) 중증환자가 건강보험에서 의료급여로 자격이 변경되는 경우

회신) 건강보험으로 등록하여 적용받던 중증환자가 의료급여로 자격이 변경된 경우 새로이 등록을 하여야 하며,

의료급여로 자격이 변경된 시점부터 새로이 적용을 받게되는 것임

질의) 중증환자 중 암환자의 범위가 건강보험과 동일하게 적용된다면 만성질환자 중 암환자의 범위

회신) 중증 암환자의 상병코드는 C00-C97, D00-D09, D32-D33, D37-DD48로

만성질환자 중 암환자의 범위도 이와 동일함

질의) 1종 수급권자의 중증환자 등록여부

회신) 중증환자로 증록하여야 함(등록절차는 2종 수급권자와 동일함)

질의) 중증환자에게 별도 급여되는 치료재료대(100분의 100 본인부담 항목에서 본인일부부담으로

변경된 재료대 등) 등의 경우 1종 수급권자에 대하여 급여적용 여부 및 청구방법

회신) 의료급여 1종 수급권자인 암환자등 중증환자의 경우에도 2종 암환자의 경우와 같이 등록하도록 하여

등록한 중증환자의 경우에는 건강보험과 동일하게 9월1일부터 소급하여 의료급여를 받은 수 있으며

(등록유예기간:05.12.31일까지), 중증환자에게 별도 적용되는 치료재료대 등을 청구할 경우

특정내역란에 중증환자 등록번호(MT014)기재

질의) 기청구된 중증환자에 대한 정산방법

회신) 별도 정산지침 시달 예정임